犬甲状腺机能减退(四)——治疗和预后
犬甲状腺机能减退(四)——治疗和预后
  • 内分泌
  • 2011-12-22 05:39:18
  • 来源: 刘欣
  • 如果能够确诊甲减,剩下治疗的部分就会很令人乐观。程序简单,容易见效。在适当的治疗和每半年一次的监测下,多数症状都能完全恢复,长期预后很好。

    如果能够确诊甲减,剩下治疗的部分就会很令人乐观。程序简单,容易见效。在适当的治疗和每半年一次的监测下,多数症状都能完全恢复,长期预后很好。
    通常不建议进行诊断性治疗,即使有非做不可的理由,也要进行监测,毕竟此病属于终生性疾病。而且甲状腺素的诊断性治疗往往使疾病的判断更复杂。

    1. 药物  

    所有甲减犬的治疗手段主要是补充甲状腺素。甲状腺素的主要成份是T3和T4,T4是甲状腺的主要分泌产物,在生理学上属于T3的“前激素”,T3 做为甲状腺素相比于T4有更强的生理活性。

    在犬甲减治疗中通常选择人工合成左旋甲状腺素钠来提供T4成份。只补充T4即可使机体重建正常的循环T4和T3浓度。欧美国家可以买到适合犬使用的T4产品,其成份是左旋甲状腺素钠,常见的T4含量为0.8、0.5、0.2和0.1mg。人的左旋甲状腺素钠的常用含量只有0.05mg。

    同时含有T3和T4的甲状腺素药物早已在人医市场存在,但是不建议对甲减犬使用合成T3治疗甲减。与人不同,犬并不缺乏T4向T3转化的能力。正常甲状腺分泌的T4/T3是20:1,而市场提供的T4/T3产品的比例是4:1,很容易制造医源性甲亢。

    T3在胃肠道的吸收几乎是100%,而T4的口服生物药效率只有10-50%。T3的半衰期较短,一天需要给药三次。如果患病动物胃肠对T4的吸收出现障碍,可以使用T3代替治疗。直接补充T3,不经过T4脱碘的过程,循环总T3和游离T3可以达到治疗范围,同时总T4和游离T4浓度低于正常范围。当循环系统T3浓度正常,T4浓度低下时,肝脏、肾脏和心脏比较容易从循环系统中获取T3,保持足够的脏器内浓度,但是大脑和垂体却无法在循环T4浓度低下时获取足够T3。假如为了保持大脑和垂体的T3浓度,其他脏器的T3浓度就会出现过高的可能。

    甲状腺素的来源有两种,一是天然来源,例如粗加工的猪、羊、牛的甲状腺干粉,二是人工合成的生物药品。其中人工合成来源的甲状腺素的生物利用率稳定,且半衰期长。天然产品没有法律保护,而且通常包含多种激素成份,使甲状腺素的血液浓度较低。

    2. 治疗剂量、频率、剂型和给药时间

    对于犬的治疗起始剂量建议为每日0.02mg/kg左旋甲状腺素钠。随后的药量一定要依据监测结果。笔者遇到的甲减病例,通常最终药量比推荐量略低,但最终的用量在个体之间差异很大。

    给药频率通常是一天两次。偶尔可能需要一天三次。如果能够达到足够的浓度峰值,一天一次也能达到理想的临床效果。这样可以让动物主人减少工作量和花费。如果将一天的总量分为两次,可以使药物的半衰期延长,循环浓度更加稳定,可想而知效果应该优于单次给药。

    新出现于宠物医药市场的左旋甲状腺素口服液比片剂的生物活性更高,特别是在空腹状态下,推荐量是0.02mg/kg/日,每日一次给药。

    健康犬T4的释放与每日生理周期无关,因此没有必要每日固定时间服药,但是为了监测T4,血样收集应该在服药后4-6小时进行。

    3. 临床监测

    很难通过临床症状的变化观察治疗效果。而且不同系统的症状改善需要的时间也不同。甲减常见的代谢性症状,例如精神迟钝和嗜睡会首先得到缓解,服药7天内能够见到明显的变化。治疗超过8周可见心血管功能和ECG的变化;3个月的合理治疗可见体重减少10%,犬变得活泼健壮;皮肤问题将在1个月后得以改善,在此期间可能反而出现毛发过度脱落的现象,这是由于毛囊生长周期复苏,在新毛长出前原有的毛发会先行脱落;重新生长毛发需要3个月,再过2个月毛发生长才能完全正常;新长毛发可能颜色变浅,但是在随后的毛发周期恢复正常。神经症状的改善时间在不同情况相差很大,有些则预后不良。外周神经障碍的改善通常需要1-3个月,有时轻微的神经症状可能再持续几个月。中枢神经症状恢复的时间更长,通常超过6个月。喉麻痹和巨食道症很难改善,这也反映了这些异常与甲减的因果关系非常可疑,也许它们与甲减只是并发关系,而非甲减导致的症状,因而补充甲状腺素不能使其改善。通常粘液性水肿性休克通常导致迅速死亡,但是如果精心护理能够幸存,在几天内症状就会改善。

    4. 实验室检测

    治疗甲减的目的不仅要使临床症状恢复正常,实验室的各种指标也应回到正常范围内。在给予起始剂量的2周后即可进行实验室监测,或者每次改变剂量后2周监测,目的是调整药量到适合的最终治疗量。

    4.1 犬总T4

    实验室检测目的主要是鉴定循环总T4的峰值,同时确定循环TSH值在下降。当前实验室监测性测试总T4 要优于游离T4,这是因为临床症状的改善与补充T4有直接关系,总T4体现了补充T4的情况,与游离T4无关。可能是游离T4的波动性小,治疗对其影响不大的缘故。测试总T4峰值的方法可以很好地评估治疗效果,而且费用比测试游离T4低。
    检测总T4应选择治疗6小时后进行采血。甲减犬如果接受每日一次给药,在给药后6小时即可达到总T4的峰值,然后逐渐下降,直到第二天再次给药。如果每日单次给药,理想的总T4峰值应达到50-60nmol/l,如果小于35nmol/l而且不见临床疗效,说明需要提高药量。如果总T4峰值达到90-100nmol/l甚至更高,即使动物没有临床的不适表现(犬对甲状腺素中毒相当耐受),也应该马上降低药量。不论减量还是增量主要依靠医生经验性地抉择。有人会选择给药前检测总T4低值用来监测甲减药量,但是总T4的生理活性半衰期长于浓度半衰期,因此即使T4值低于正常范围也不能表明需要提高药量,因此监测T4低值没有价值。

    4.2 犬TSH

    监测总T4的同时测试循环TSH,势必会提高化验成本。然而TSH的优势在于评估长期治疗效果,而监测总T4只能评估当天的药量。测量TSH可以帮助了解是否主人一直在家中按照规定给药。但是20%的甲减犬在治疗前不会出现TSH升高,对于这类犬监测TSH没有价值。TSH对于治疗非常敏感,治疗之后TSH值会很快降低至正常范围,但此时临床症状未必改善。因此,一旦TSH值在治疗后依然过高,强烈暗示需要提高药量,但是浓度降低不证明药量合适。

    4.3 血常规和生化

    治疗后生化和血液学的改善与临床症状大致吻合。治疗2周即能使胆固醇和甘油三酯下降至正常或接近正常。红细胞数也会很快改善,这个过程是渐进性的,通常3个月的治疗使红细胞达到完全正常。果糖胺浓度受到蛋白转运提高的影响会明显下降。这种现象在人也能见到,与血糖变化无关。有报道发现ALP会有轻微降低,这反映了肝脏代谢的正常化,包括随着体重减轻,开始动员肝脏脂质沉积。

    5. 监测频率

    监测间隔为每2周测试总T4和TSH,直到合适浓度。如果甲状腺素浓度合适,并且临床症状改善,可以每4-6个月监测一次。

    6. 治疗失败的原因

    不能达到合适的甲状腺素浓度或者没有相应的症状改善,则应该考虑潜在病因和提高药物剂量,改变后每隔2周监测一次,直到症状和实验室指标稳定。如果犬同时存在胃肠道吸收不良性疾病,可能需要提高甲状腺素的给药量或改变剂型。如果犬同时接受糖皮质激素治疗,也需要稍微提高药量。总之甲减犬个体之间的药物剂量差异很大,通过实验室和症状观察监测激素浓度,用以调控剂量是不可或缺的。

    7. 甲状腺素中毒症

    众所周知,犬对过度补充甲状腺素,导致甲状腺素中毒的耐受性很高。有研究认为常规剂量的20倍才能诱发甲状腺素中毒症,当然引起中毒的剂量在个体间差异很大。中毒症状包括:多饮、多尿、多食、呼吸急促、体重减轻、多动、心动过速和发热。停止治疗后几天内多数中毒症状能够恢复。有些甲减犬由于肾上腺机能减退、年老和心脏病,对于T4的代谢能力降低,补充T4使代谢率快速提高可能会造成生命危险,应该先谨慎地选择偏低的剂量治疗,再通过监测逐渐提升至合适药量。特别是并发阿迪森病或糖尿病的甲减患犬,必须先解决更危急的病情,再管理甲减。

    8. 粘液水肿性昏迷

    除了上述对症治疗,补充甲状腺素也被用于粘液水肿性昏迷。由于代谢率降低,可能存在的低血容量/脱水,至少起始治疗时,口服、皮下或肌注给药都不适合。应该静脉给予左旋甲状腺素钠,0.005mg/kg,每12小时一次,病情稳定时再开始口服给药。

    本文作者

    刘欣

    临床兽医博士,北京市兽医行业特殊贡献奖获得者。北京市宠物医师继续教育..
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