猫哮喘(FELINE ASTHMA)的诊疗研究现况
猫哮喘(FELINE ASTHMA)的诊疗研究现况
  • 普通内科
  • 2012-06-28 11:26:25
  • 来源: 崔明明
  • 对于患有哮喘的猫,尽量减少空气中的刺激物,不要在猫生活的地方搞得烟雾弥漫,尽量用无尘猫砂,食物方面可以选择低过敏源的处方食谱。

    一、概述
    哮喘一词来源于人医,是指由多种细胞,特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症;在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状,多在夜间或凌晨发生;此类症状常伴有广泛而多变的呼气流速受限,但可部分自然缓解或经治疗缓解;此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。但应该记住,一个严重的哮喘可能出现的危机随时可以危及生命。气道收缩的哮喘可分为自发型或过敏性反应型。 治疗以减轻和防止气道收缩为根本。

    猫哮喘的定义很难确定。我们常称作慢性支气管炎、支气管哮喘或过敏性支气管炎等,大多是过敏导致的,属于过敏性反应型。当猫受到过敏源刺激的时候,会使存在于血小板和肥大细胞内的5-羟色胺释放出来,造成气管平滑肌收缩,通常症状会逐渐加重,最终导致支气管扩张和肺气肿。

    导致猫哮喘的过敏源主要有花粉、草籽、烟、喷雾剂(香水、除臭剂、发胶、啫喱等)、猫砂灰尘、干洗粉或者食物过敏源。但困难在于,这些过敏源常常无法做到精确诊断,并且哮喘症状会一直发作,发作频率也会变得更密集。虽然可以用药物很好的控制,但是可能气道的问题会伴随猫一生。

    目前猫哮喘的所有临床诊断标准都是套用人的标准,兽医临床还有待近一步提高。在人的哮喘上,我们知道哮喘发作具体时间和呼吸道的病变过程。但是当猫表现哮喘症状的时候我们还不能明确哮喘的具体发作时间和气管的病理变化。所以大部分研究都是借鉴人哮喘的研究。

    二、病因

    猫哮喘是对环境变应原的超敏反应,大多数情况下很难鉴定具体的刺激源。通过临床诊疗的记录可以把哮喘的刺激源分为以下几类。
    1、烟雾:蜡烛、香烟、壁炉、各种线香、室外燃烧
    2、香水:香水、空气清新剂、香味猫砂
    3、化学物:新地毯、油漆、家具染色剂
    4、环境因素:花粉、霉菌、潮湿阴冷的空气
    5、粉尘:尘螨、凌岩猫砂、床上用品(特别是打扫房子时)
    6、应激:过度劳累,长途旅行,压力、恐惧(导致呼吸急促,心率不齐)
    7、微生物:寄生虫、支原体
    8、超重。

    这些原因都可能刺激气道,引发哮喘。有时是单独的刺激,但更多时候是混合多种刺激源共同作用。这也就是为什么临床鉴别刺激源困难的原因。

    三、病理生理
    1、不确定的刺激源引起慢性活动性的感染,导致下列结果。
    (1)上皮细胞脱落、增生。
    (2)杯状细胞肥大和增生。
    (3)黏液下腺肥大、增生、分泌过多。
    (4)水肿和细胞浸润到黏膜和黏膜下。
    (5)平滑肌肥大(少见)。
    (6)黏膜下纤维化(偶尔)。
    2、刺激(咳嗽)受体兴奋产生咳嗽,气管支气管黏液分泌物增加。
    3、气道阻塞是由于腔内黏液、水肿和细胞浸润并伴有可逆的平滑肌收缩。
    4、在呼气,特别在运动中,激动或咳嗽之时和之后的一段时间胸内气道塌陷。


    5、猫哮喘属于过敏反应型(1型)变态反应。

    当上文说的各种刺激源首次进入体内引起免疫应答,即在APC和TH细胞作用下,刺激分布于黏膜固有层或局部淋巴结中的产生IgE的B细胞,后者经增殖分化,分泌IgE抗体。IgE与肥大细胞和嗜酸性粒细胞的表面Fc受体(FcεR)结合,使之致敏,机体处于致敏状态。当过敏源再次进入机体,与肥大细胞和嗜酸性粒细胞表面的特异性IgE抗体结合。肥大细胞和嗜酸性粒细胞结合IgE后即被致敏,致敏后的细胞只要相邻的两个IgE分子或者表面IgE受体分子被交联,细胞就被活化,脱颗粒,并释放出药理作用的活性介质,如组胺、缓慢反应物A、5羟色胺、过敏毒素、白细胞三烯和前列腺素等。这些介质可作用于气管组织,引起毛细血管扩张、通透性增加、黏膜水肿、气管痉挛、气管阻塞等。

    四、临床症状
    此病没有明显的年龄和品种倾向,但通常暹罗猫比较易感,且发作最为严重。

    患病的猫可能会出现标准的哮喘症状,成母鸡蹲状,把脖子伸长并紧贴地面,然后出现粗裂的喘鸣音(整个肺部听诊都可得到)。有时也会伴随咳嗽的症状出现,多为干咳或有痰的咳嗽,咳嗽结束时会有作呕的情况。随着严重程度或过敏源出现的频率,有的猫会一天内持续地发生,有的则是数天发作一次,轻微的甚至数月至数年才发作一次。

    因为猫哮喘时气道的病变,导致猫每一次呼出和吸入的气体量都要比正常时要少的多,且呼气时间明显延长。腹式呼吸且呼吸浅表而急促。有的猫甚至张嘴呼吸以便得到最大的气流量。严重者会出现发绀的情况。哮喘猫还会出现运动不耐受,食欲下降,精神沉郁等症状。

    但是发病初期,猫可能只在家中表现这种呼吸状况,而到医院则表现的很安静。碰到这种情况时,最好是能让动物主人用摄像设备把猫喘息的情况记录下来,提供给医生用于疾病的鉴别诊断,这是实际诊断猫哮喘非常有用的诊断依据。

    五、诊断

    对于猫哮喘的实际临床诊断主要是临床病史的调查、影像学和气管细胞学检查。

    临床病史的调查对于目前宠物临床诊断猫哮喘是最实际且最有效的,这部分依赖于动物主人对于猫整个发病过程的详细描述,最好是能够提供在家中的发病录像(具体临床发病症状在上文已有描述)。

    胸片特征性显示有清楚的支气管血管纹理。支气管粘膜增生和细胞浸润引起支气管增厚在胸片上显示为环状影像。炎性渗出物和粘液在细支气管中逐渐增加造成气管璧的影像显示较明显。有些严重病例还会出现肺水肿或者肺气肿的情况。


    小气道收缩以致气体不能被正常的排出。肺部的过度膨胀,使之显得要比正常时要大的多。这种过度膨胀,使膈膜变的较平。由于猫努力的张嘴呼吸,吸入大量空气,会使胃部过度膨大鼓气。

    (上图)患有严重支气管肺炎和肺气肿的家养短毛猫的腹背位X光片,其显示出了空气滞留的情况。该图像是在猫右侧卧保定并使用水平X光束技术拍得的。依赖性肺区过度膨张,心脏(H)靠近上部胸壁。在尾侧中线上有一个软组织包块(M)病变,其表示肺发生实变的区域。(下图)同一只猫的侧位片,其展现了大范围的肺部过度膨张和背侧肺部的实变。

    但是影像学诊断的前提是不能加重猫的痛苦。因为有些严重病例,任何的移动或者不当保定都会危及猫的生命。


    (上图)一只有过敏性支气管炎的5岁家养短毛猫的泛发性的支气管间质性肺病征象。由于有网状间质病变,肺部呈现“鸡爪”样外观,同时也能看到少量的支气管纹理。(下图)同一只猫的尾腹侧肺野特写。

    但是有些得哮喘的猫的X光片却不表现上述的异常。因为如果没有明显的哮喘症状时,X光很难显示出异常。事实上,哮喘的诊断是很复杂的,常常因为X光资料没有异常而使临床医生忽视哮喘的可能。

    气管细胞学检查主要揭示粒细胞浸润,特别是嗜酸性粒细胞增多,有时还有肺泡巨噬细胞,但是炎性细胞很少,且没有感染征象。由于上皮细胞较高的恢复率,建议用气管冲洗液获得细胞学检查样品,不推荐使用细胞刷。

    气管冲洗获得的样品也可以进行分泌物培养,一般可获得比内窥镜更多的需氧菌。细菌培养不必再营养丰富的介质中传代即可表明真正的病原。
    美国有研究者报道当发现有大量嗜酸性粒细胞时,可以作为猫哮喘的参考诊断资料。但仍然不能只凭这点就确定猫有哮喘,有时在正常猫的气管分泌物中也存在一定量的嗜酸性粒细胞。此外心丝虫等寄生虫感染也会导致机体的嗜酸性粒细胞含量增加。必须先通过其他诊断方法排除这些疾病可能的影响。

    异常血象和血清化学反应代表一些不相关的疾病,对于哮喘的诊断意义不大。

    综上所述,对于临床医生在处理疑似猫哮喘的病例时,必须详细询问动物主人,充分了解猫的病情。同时结合影响学和实验室检查的结果。最终得到准确的诊断。并且做好回访跟着病例的工作。

    六、鉴别诊断

    因为临床上能够导致猫咳嗽、呼吸急促的疾病有很多,所以必须进行鉴别诊断来进行排查,最终确诊疾病。所要鉴别的疾病大致有以下几个。
    1、心脏衰竭。常会引起心源性呼吸急促,心源性肺水肿。
    2、心丝虫。寄生虫大量寄生于心血管,可造成血液循环受阻,导致心衰和心源性疾病。
    3、肺炎。单纯的严重的肺炎也会导致猫的咳嗽和呼吸急促。但是治愈后很少复发。
    4、白血病和猫艾滋。免疫机能受损会导致各种变态反应。
    5、异物。异物堵塞气道会引起严重的腹式呼吸且呼吸急促。

    常规的检查,就是为了排除这些干扰因素,所以虽然只有影像学和细胞学最具哮喘的诊断意义,但是其他检查也是必须做的。

    七、治疗

    治疗根据哮喘的分期而有所不同,有咳嗽病史的猫可以保守治疗而呼吸困难的则不可以。处理呼吸困难的猫的一个重要因素是避免对它的进一步伤害,可以把猫放在氧气笼里稳定状况,再进一步观察其呼吸类型。
    1. 急诊处理包括供氧和迅速支气管扩张,后者可以运用速效的皮质激素、拟交感神经药和支气管扩张药。
    (1)速效皮质激素如泼尼松琥珀酸钠(1~4mg/kg iv)或者糖皮质激素。这在猫哮喘的急救处理中很重要。
    (2)肾上腺素是一种快速肾上腺素能激动剂,可以使重症患者的支气管迅速扩张。

    2. 哮喘的关键是后期的长期控制治疗

    要认识到哮喘的根本问题是气管炎症,炎症是气管收缩造成的。要解决炎症,皮质类固醇类药物一直是治疗的基石。这类药可以通过口服、注射或者雾化吸入给予。在开始治疗阶段,无论是口服还是注射。这类药物相对便宜而且能够得到不错的效果,还可为后期治疗方案的确定提供有益的治疗性诊断资料。
    如果初期口服皮质类固醇类药物效果不错,一般建议长期持续用药。但是长期使用皮质类固醇肯定会有一定的副作用,即使猫对于皮质类固醇的耐药性很高。

    对于一个哮喘症状比较严重的猫,口服药可能是比较困难的,那么可以选择注射长效类固醇来控制症状。但是由于注射药物的药效比口服药要强,所有产生的副作用也会比口服要强。这意味着注射药物只能周期性的给予,才能避免得糖尿病等代谢病的风险。如果一个猫在一个月内需要多次注射药物,那么就应考虑吸入器了(详见下文)。
    使用口服皮质类固醇很关键的一点是通过时间的推移,找到一种最低的控制剂量。如果需要高剂量频繁使用,可能会使猫对类固醇产生耐药性。这时也需考虑换一种药物或者换一种给药方式。
    (1)强的松龙初用剂量是1mg/kg,po,bid,10~14d;
    (2)维持剂量0.1~0.25mg/kg,po,bid,隔天一次或最低有效剂量,控制咳嗽;
    (3)皮质类固醇治疗要在2~3个月内逐渐减少用量。

    3. 除皮质类固醇外的其他治疗方案
    (1)细菌培养证实有细菌感染时应使用抗生素,避免预防性的或者长期的抗生素治疗。
    ① 没有事实表明细菌感染在猫慢性支气管炎中起主要作用。
    ② 由细菌培养结果决定用抗生素治疗,抗生素的选择和其他呼吸道炎症相同。
    (2)止咳药仅用于动物咳嗽后昏厥时或咳嗽不能睡觉时,或畜主因动物咳嗽而不能睡觉时等情况。
    ① 布托啡诺0.05~0.1mg/kg,po,sq,sid~tid。
    ② 氢可酮(重酒石酸盐)0.22mg/kg,po,sid~tid。
    (3)气管扩张药。
    博利康尼和茶碱是理想的气管扩张药,常用于处理哮喘的气道狭窄问题。如果气管狭窄是病猫的主要问题,应用这种药会有很大帮助。特布他林和茶碱都可以口服也可以注射,建议病猫的主人家里能常备一些,以便危急时使用,医生应该告诉蓄主正确的用药方法,并且教会蓄主如何给药。
    ① 博利康尼0.625mg/猫,po,bid.
    ②氨茶碱4~6mg/kg,po,sid.
    (4)抗组胺药物

    组织胺是一种在过敏反应中被释放的炎性物质。组织胺一直被认为与气道收缩机制有关,抗组胺药物也被广泛应用于猫哮喘的处方中。但是最近的研究表明猫气道中有一种叫做H3的受体,当感受到组织胺后会产生膨胀反应以代替收缩反应。这也是为什么有时抗组胺药物并没有产生理想效果的原因。基本上抗组胺药物对于猫哮喘是无效的。
    (5)环孢素
    环孢素用于哮喘的治疗还是比较新的。它常作为一种免疫调节剂用于人的器官移植手术中。它偶尔与其它药物共同给予,当炎症没法用单独的药控制时。或者当猫因为某些原因(并发糖尿病、有草酸钙结石病史等)无法使用类固醇时,可以使用环孢素。
    4. 吸入器治疗

    就像人的哮喘控制一样,猫的哮喘也可以用吸入器控制。为了让猫顺利的使用吸入剂,需要特殊器具才行。有些兽医使用小孩气喘吸入器配合医用面罩使用,但是效果并不理想。目前已经有猫专用的哮喘吸入器(AEROKET)可供使用。

    吸入的药物主要为类固醇和气管扩张药,可以选择人的吸入药物,如Flixotide及Serevent。吸入性药物仅局限于呼吸系统,不会像口服或者注射药物那样产生严重的副作用。
    Serevent是一种长效型的β2拮抗剂,于吸入后15~30分钟后才开始产生作用,但作用可持续长达12小时以上,本剂並不建议使用于急性支气管收縮的状况,但配合类固醇吸入剂每日使用时,可以减少类固醇的用量,並缓解及控制气喘的症狀。

    Flixotide是被认为是最有效且作用时间最长的吸入型类固醇吸入剂,类固醇吸入剂是最有效的抗炎吸入剂,在发病的时使用可以有助于哮喘症状的控制、使肺部功能正常、及預防不可逆的气道伤害,于吸入后24小时內就可以产生助益,但要达到最好的控制效果就可能须要连续使用1~2周或更久之后;当停药后,对气喘的控制作用尚可维持数天之久。

    八、预后和监控

    对于患有哮喘的猫,尽量减少空气中的刺激物。不要在猫生活的地方搞得烟雾弥漫,尽量用无尘猫砂。如果需要除虫,尽量不要用喷雾除虫剂。考虑在家里使用空气净化器,保持通风。控制体重,体重减轻也会减缓哮喘的情况。食物方面可以选择低过敏源的处方食谱。

    告诉养猫的主人,一旦猫出现腹式呼吸和张嘴呼吸,必须尽快就医。

    应对畜主说明,让畜主明确猫哮喘的治疗只是尽一切可能去提高猫的生活质量,而不可能完全治愈。虽然一段时间内咳嗽频率会减少,但很少能完全消除。运动不耐受会增加,可以通过支气管镜看见气管腔内气道的萎陷程度。
    肥胖动物减少体重可以提高运动耐受力合改善氧分压。

    每3-6个月重新评价动物的身体状况和用药治疗状况。

    如果咳嗽严重性增加或次数增加,运动耐受力降低或动物发展成全身性疾病就需要重新对动物的状态进行评估了。

    本文作者

    崔明明

    2007年毕业后一直从事小动物临床诊疗工作,现就职于美联众合爱康动物医院..
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