猫的心肌病(一)
猫的心肌病(一)
  • 心血管
  • 2012-06-27 14:31:27
  • 来源: 张志红
  • 虽然猫心肌病的临床多以充血性心衰和血栓引起的后肢麻痹为主要表现,但不同类型的心肌病其治疗和预后却存在很大的区别,所以猫心肌病的鉴别诊断很重要。

    猫的心血管系统疾病以心肌组织的病变为主要原因,它包括一系列影响心肌功能的原发性和继发性疾病。虽然猫心肌病的临床多以充血性心衰和血栓引起的后肢麻痹为主要表现,但不同类型的心肌病其治疗和预后却存在很大的区别,所以猫心肌病的鉴别诊断很重要。

    猫的心肌病按其形态学及病理生理为基础分为:

    ● 肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy)

    ● 扩张型心肌病(Dilated cardiomyopathy)

    ● 限制型心肌病(Restrictive cardiomyopathy)

    ● 非典型型心肌病(Unclassified cardiomyopathies)

    ● 致心律失常性右室心肌病(Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy)

    本文重点介绍临床常见的较重要的猫的心肌病。

    肥厚型心肌病

    猫的肥厚型心肌病以心室壁(原发左心室)及乳头肌的向心性肥厚为主要形态学变化。近年来报道发病率呈上升趋势。其病因尚不清楚,但普遍认为有品种的遗传倾向,高发品

    种有:缅因猫、波斯猫、美国短毛猫、挪威森林猫、英国短毛猫、苏格兰折耳猫等。

    体征及临床表现

    肥厚型心肌病出现临床症状的年龄从6月龄到16岁不等,公猫的发病率明显高于母猫,其中以中年的公猫发病率最高。轻度病变的猫可能没有临床症状,随着病程的延长,呼吸频率加快、无力、运动不耐受、心动过速甚至呼吸困难及昏厥的症状会发生。多数患猫是因为呼吸困难或急性发生的后肢麻痹而就诊,这时通常肥厚型心肌病已到达中度到重度的水平,可能会突然死亡。肺水肿和胸腔积液在病重的猫也常发生。

    临床病理生理

    肥厚型心肌病患猫的充血性心衰被认为主要由于左心室舒张功能障碍所致。室中隔和室壁的肥厚性变化(见图1),一方面使心室的容积有减小的趋势,另一方面使心室的顺应性降低,左心室充盈受损。此外心肌肥大时毛心血管密度不足,冠状动脉灌注压降低等因素导致心肌缺血,引起心肌纤维化,使心室更加僵硬,进一步增加了左心室舒张功能障碍,提高了心舒张末期的压力,诱发了肺充血或水肿。同时乳头肌严重的肥厚性病变诱发了二尖瓣的闭锁不全,导致二尖瓣的反流,使左心房容积增加和压力上升,也促进了肺静脉压升高和肺水肿。

    一项研究显示有67%的肥厚型心肌病患猫同时存在二尖瓣收缩期前运动和功能性的主动脉瓣下狭窄。这些将加剧收缩期流出道阻塞和二尖瓣的反流,增加了心室壁的压力和心肌的耗氧,加重了心肌的缺血,推进了心衰的进程。

    血栓发生是肥厚型心肌病常见的并发症,左心房扩张和继发的血液在左心房和左心耳的郁滞被认为是血栓形成的诱因。血栓常发生于主动脉的分叉部,导致肢体的麻痹或剧烈疼痛。

    患猫部分出现胸腔积液,多为漏出液,肺静脉压升高造成再吸收压力梯度的失衡被认为是主要原因。


    图1. 肥厚型心肌病患猫的心脏,室中隔、乳头肌和左心室壁呈严重的肥厚性病变。

    诊断

    紧急发生的呼吸困难、后肢麻痹或昏厥强烈提示有肥厚型心肌病的可能性。此外麻醉、手术和运输等刺激也可能诱发无症状的肥厚型心肌病患猫突发心力衰竭。

    听诊有助于肥厚型心肌病的诊断,患猫在左胸壁可闻收缩期的心杂音,提示有二尖瓣反流或(和)左心室流出道的阻塞。严重心衰时,可听诊到心动过速性心律失常或奔马律。

    X线的检查,轻度肥厚型心肌病患猫的心脏轮廓正常。严重的患猫X线征包括明显的左心房和左心室增大(图3、4)、不同程度的局灶性肺水肿、胸腔积液等。

    实验室的检查对肥厚型心肌病没有提示作用,但可作为鉴别诊断的依据。

    很多患猫表现心电图异常,主要为心动过速和R波振幅于Ⅰ、aVL的增大(左心室的增大)。部分患猫表现房颤或前束支阻滞的心电图征象。

    超声心动图检查对肥厚型心肌病的诊断最敏感,其不仅可确定疾患的存在同时还可用于鉴别诊断其它类型的心肌病,主要的表现为:

    ● 左心室壁、乳头肌、室中隔对称或不对称的肥大(舒张期的厚度大于8mm)。

    ● 左心室腔容积减小。

    ● 左心房增大,二尖瓣返流。

    ● 短轴缩短分数(FS%)大于60%。

    ● 左心室流出道动力性阻塞。

    ● 增大的左心房内出现烟雾状回声,此为血栓的前兆。

    确诊猫的肥厚型心肌病还要排除继发性原因引起的心肌肥大,甲状腺机能亢进和系统性高血压是常见的继发性肥厚型心肌病,其超声心动图表现多为对称性的左心室及室中隔和增厚。血压的测量和甲状腺水平的测定有助于鉴别诊断。


    治疗

    肥厚型心肌病的治疗以控制心律失常、改善心脏舒张功能、防止血栓发生为目的。急性心衰竭的发生通常伴有呼吸困难或血管栓塞,首先将猫至于氧箱吸氧,同时进行利尿(速尿,2-4mg/kg,iv或im)以纠正肺水肿。硝酸甘油膏在临床上也被用于减少肺水肿的发生,但其有效性值得商榷。支气管扩张剂对控制肺水肿,改善呼吸也有一定的作用。胸腔积液随时威胁猫的生命,一旦确定存在需及时进行胸腔穿刺术以引流积液。在1-2小时后如果呼吸困难没有减轻还可以重复应用利尿剂,但当呼吸改善后应减少剂量,因为与犬相比猫对利尿剂很敏感,更容易发生脱水和电解质的失衡。

    促进心室充盈,控制心律失常经常用的药物是地尔硫卓和阿替洛尔,有资料表明,无论是轻度或重度的肥厚型心肌病,这两种药物的使用都有利于改善症状,延长疾病的进程。地尔硫卓(1.75-2.5mg/kg,po,q8h)更适合肥厚型心肌病的慢性治疗,它具有扩张冠状动脉,增加心肌血流的灌注的作用。此外该药还有轻度降低心率和减小心肌收缩力的作用,这些都有利于改善心脏的舒张功能。阿替洛尔(6.25-12.5mg,po,q12-24h)对控制心率过速,降低收缩期流出阻力和降低心肌的耗氧量更有效。对出现左心室流出道动力性阻塞,阵发性心律失常的患猫效果更明显。

    依那普利及其它血管紧张素转换酶抑制剂,因其有助于调节神经内分泌活性减轻心室重塑也被用于肥厚型心肌病的诊治,但因其可引起低血压和反射性的心动过速,在应用治疗时也存在一定的争议性。

    控制和治疗血栓常用的药物是阿司匹林(25mg/kg,po,每3天一次)和低分子肝素。

    预后

    肥厚型心肌病的患猫预后从几天到数年不等。无明显症状的患猫预后良好,平均寿命可达4-6年。左心房和心室严重增大的猫诱发心律失常和突然死亡的机率较高。发生血栓的猫预后谨慎,有报道平均存活期是两个月,血栓再次发生的机率较高。


    本文作者

    张志红

    临床兽医学硕士,北京市兽医行业特殊贡献奖获得者。北京市宠物医师继续教..
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