浅谈猫的动脉血栓栓塞
浅谈猫的动脉血栓栓塞
  • 心血管
  • 2012-06-29 13:33:13
  • 来源: 成安慰
  • 如果怀疑血栓栓塞症,那么应该考虑进行胸部X线检查、ECG 、生化检查、尿液检查、FeLV 和FIV的检查,有条件的应该考虑进行超声心动检查和血管造影术检查。

    1. 定义

    猫的动脉血栓栓塞是多种疾病的一种并发症,最为常见的是心肌病,但该病的流行率还不到0.57%[1]。当心脏或者血管内血液发生凝固,或者其它异常物质进入血管内,或者血液中某些成分析出,使得血液并凝聚成固体团块而形成血栓。血栓可以在心脏内或者血管腔内形成,血栓栓子可能存在于左心房、左心室或者两者同时存在,或者外周的动脉。对于猫来说,血栓栓塞较常见于全身的动脉,而右心或者深部的动脉栓塞非常少见。

    2. 病因学

    血栓形成的基本条件:心脏和血管内膜的损伤;循环血流瘀滞;血液处于高凝状态。[2]这就是我们所熟悉的魏氏三因素(Virchow’s triad),三个因素往往是同时存在并相互影响和共同作用。在不同程度和不同种类的心肌疾病这三个因素影响又是各不相同的。对于猫来说,心肌病、甲状腺机能亢进、肿瘤以及其他原因都可以引发猫的动脉血栓栓塞,其中心肌病最为常见。心肌病中,往往左心房和左心室容易发生损伤,心房扩张又容易引起血液瘀滞和心功能不全。心肌病的频繁发作,是引起心源性动脉血栓的主要原因,患猫具有明显的发病率和死亡率。在一份患有动脉血栓栓塞的患猫尸检报告[3]中,提到患猫中肥大性心肌病占48%,限制性心肌病占29%,扩张性心肌病占25%,左心室有过多的节制索占14%。在另一篇关于动脉栓塞的发病率的临床研究报道[3],指出动脉栓塞的发病率在牛磺酸缺乏导致的扩张型心肌病为16-18%;原发性心力衰竭为18%;肥大型心肌病为12%;非扩张型的血管肥厚为13%;其中有19-46%患有肥大性心肌病的猫可能表现出动脉血栓栓塞的临床症状或者需要临床随访。上述的报道都是提示肥大性心肌病最容易继发引起猫动脉血栓栓塞。其次甲状腺紧机能亢进能引起54%的患猫出现心脏杂音,13%的患猫会导致充血性心衰,但是最为常见的是可逆转的肥大性心脏病,其次是扩张性心肌病。因为甲状腺素可直接影响心肌机能,或者通过甲状腺素和外周肾上腺素能神经系统的交互作用间接影响心脏功能,继发引起心脏病变。在临床病例中甲状腺机能亢进引发猫的动脉血栓栓塞的几率并不高,有报道发病率为3%[4]或者8% [5]

    3. 临床症状

    动脉栓塞的发病年龄在1-20岁(平均在7.7岁 中间年龄为10.5岁),4-7岁的发病率最高,公猫更容易发病67% ,绝育后的猫的发病率可能更高。

    临床症状取决于栓塞形成的部位;栓塞发生的时间、持续时间和严重程度;侧支循环功能的状态;心肌功能状态和发生的并发症。对于猫来说,栓塞较常见于全身的动脉,而右心或者深部的动脉栓塞非常少见。从国外的临床资料中,表明远端动脉的栓塞更常见而且更容易引起临床症状,超过90%的猫会发生并发症。右侧肱动脉栓塞有时候可见,左侧肱动脉是唯一不会发生栓塞的部位。不常见的栓塞部位包括肾、肠系膜、肺动脉、冠状动脉和脑动脉,这些部位一旦发生栓塞往往病情迅速恶化甚至死亡,如肾梗死引发的氮质血症,肠系膜动脉栓塞引发的血性腹泻。患猫的临床表现常见麻痹、疼痛、(触诊股动脉)无脉搏、四肢极化(如肢体末梢和掌部冰凉)和呼吸困难。其中90%以上的猫会因为主动脉三根分叉部的鞍状栓子表现为单侧后躯轻瘫。后主动脉发生栓塞的第10-12h时前胫骨动脉和腓肠肌可以局部缺血性肌病而变得僵硬,在24-72h后 肌肉则变得松软。急性发作的猫往往表现通过屈曲和伸展髋关节来拖拽后肢,并且踝关节不能屈曲或者伸展。足垫通常苍白发凉或者肢体末端水肿。单侧肱动脉发生栓塞(通常是右前肢)可能会引起单肢轻瘫。当发生间歇性跛行,可触诊到动脉脉搏微弱,足垫温暖(正常)和甲床未见苍白,这常常提示容易发生严重的血栓症。胸腔进行听诊的时候会发现异常,如心脏杂音、奔马律、肺部湿罗音或者心音和肺呼吸音低沉。绝大部分的猫常见脱水和体温偏低。

    4. 诊断

    如果怀疑血栓栓塞症,那么应该考虑进行胸部X线检查、ECG 、生化检查、尿液检查、FeLV 和FIV的检查,有条件的应该考虑进行超声心动检查和血管造影术检查。在国外闪烁现象、MRI和高质量的CT已经应用于某些临床病例。

    4.1胸部X 线检查

    通常可见心脏扩张。大部分的病例可见双侧心房扩张、左心耳在腹背位或者背腹位的变化会更为明显。感染的绝大部分猫,会同时并发充血性心衰的心外症状(如肺水肿、胸膜积液),但是有11%的患猫心脏检查室正常的。

    4.2 ECG检查

    对患血栓栓塞性的猫一个大量病例回顾性的调查中发现,有85%的患猫出现ECG异常,只有15%的患猫是正常的[6] 。其中60%的患猫出现窦性心律不齐;7%出现室上心动过速,包括室颤;3%的猫出现室性心动过速;28%的猫出现窦性心动过速。单独发生室上(19%)的和心室的(19%)期外收缩也有报道。对患有充血性心衰和全省性动脉栓塞的猫进行连续的ECG描记,记录中提示最重要的是心率和节律的改变。发生高血钾会表现心房停顿和窦室节律不齐,是再灌注性的损伤的结果。

    4.3 实验室检查

    大部分的猫表现为生化指标的异常。当大部分的患猫开始出现脱水时可能出现轻度的肾前性氮质血症,一部分患猫因肾梗死有将近一半的患猫出现BUN和CRE水平升高。LDH(血清乳酸脱氢酶)和CPK(磷酸激酶)会在血栓栓塞发生后立即升高,提示广泛性的细胞损伤;血清ALT和AST在发病的发生血栓栓塞后的12h开始升高,在血栓栓塞后的36h达到峰值,这常提示肝脏和骨骼肌炎症和坏死。此外,可能会出现白血病增多、高血糖、淋巴细胞减少和低血钙。骨骼肌栓塞部位后部的再灌注损伤可以引发急性高血钾。厌食和利尿剂的治疗通常会引发低血钾。有一部分患猫可能会发现凝血异常,或表现高同种半胱氨酸血症。

    4.4超声心动检查

    超声心动图是对心脏结构和功能进行的快速和非侵入性的评估的检查方法,对心内血栓的检查及其治疗和预后都有很大的帮助。心脏腔壁上的小血栓需要多次镜像平面检查,尤其是左心耳内的血栓。自发性造影回声(Spontaneous echo contrast,SEC)可能出现在左心室和左心房,它通常和血液瘀滞有关,一旦发现需要考虑可能是血栓栓塞形成的高危因素或者标志。SEC的原理是因为在低切变率或者血小板凝集时出现的红细胞聚集所造成的。左心房扩张通常会出现,但不是绝对的。在一项回顾性研究中表明,57% 的患猫出现严重的左心房扩张,14%出现中度左心房扩张22%为轻度;5%为正常[3]

    4.5心血管造影术

    对病情稳定但超声心动图检查未果的病患动物可以考虑进行心血管造影术检查;以帮助鉴别心肌病的类型,并且有可能显现左心房或者静脉注射引起的球形血栓;或者用于全身性血栓栓塞解剖位置定位和病变程度以及侧枝血流的评估。这项技术相对简单,但需要镇静、大规格的针头(19#)颈静脉穿刺,手推注造影剂(0.8-1.8mg/kg IV),然后进行快速连续的曝光。对于失代偿的动物是有危险的。严重的心力衰竭和血流动力学或者电学不稳定导致心律不齐,这种情况是相对禁止进行的。

    4.6鉴别诊断

    应对急性轻瘫之后的疾病如外伤、椎间盘脱出、脊柱淋巴肉瘤和其他肿瘤,以及纤维软骨梗死进行鉴别诊断。前肢急性单侧轻瘫可以有外伤、异物和臂丛撕脱有关。这些疾病往往通过体格检查(心音有无奔马律、杂音、节律不齐,体温下降和后肢是否无脉搏)、X线检查和超声心动检查可以提示心肌病或者心脏衰竭,故相对容易鉴别诊断。在胸部和腹部的X线检查可能会发现肿瘤,或者全身炎症或者心内膜炎才能提示心血管来源的栓子出现。

    5. 治疗

    治疗的目的在控制并发的充血性心衰(Congestive Heart Failure,CHF)或者严重的心律不齐(尤其是与高血钾有关);对症治疗(营养支持、纠正体温过低、预防自残);改善急性的疼痛;预防血凝块的形成或者增大;重症监护(密切监护后肢活力、心率和节律、CHF缓解的进程,BUN/CRE和电解质水平以及食欲的变化)和预防栓塞复发。

    需要注意的是急性发作的猫因为CHF、低体温、DIC和心律不齐,进行栓子清除术是非常危险的,而且可能会使得患猫的状态更差,故目前不赞成进行栓子清除术。此外用于血管扩张治疗的药物如乙酰丙嗪、肼屈嗪,虽然已经建议使用于该病,但是绝大部分是经验性,有效性尚未得到证实,并且还有潜在降低血压的作用。

    5.1 血栓溶解治疗

    血栓溶解治疗原理是通过快速溶解动脉闭塞使得后肢或者/和脏器活力得到增强。血小板是动脉栓塞栓子最多的成分。此外激活的血小板可以为活化的凝血酶原和凝血因子X提供媒介平台,从而对栓子的形成、发展、着陆和延伸起到作用。建议使用的药物有链激酶、尿激酶和组织性纤维蛋白溶解酶原激活物。成功的溶解血栓,标志是在给予t-PA的36h内出现再灌注。链激酶和尿激酶是通过将纤维蛋白溶酶原转换生成非特异性的蛋白水解酶,这可能会引发全身的溶解,所以有出血的倾向。临床上尚未有链激酶和尿激酶应用于血栓栓塞和心肌病的临床评估报道。在动物试验中显示应用链接酶90 000IU/CAT 超过20-30min,然后以45 000 IU/h 持续输注3小时;虽然这种治疗方法可以产生全身的纤维蛋白溶解并且对机体无副作用,但是临床监测血栓没有明显的改变。组织性纤维蛋白溶解酶原激活物,可将栓子中的纤维蛋白溶酶原转化为纤溶酶,使得局部的纤维蛋白溶解,同时不会诱发全身性的纤维蛋白溶解。组织型纤溶酶原已经应用与猫的血栓栓塞,建议剂量是0.25-1.0mg/kg/hr,总的剂量是1-10mg/kg。已有报道[7]50%的患有血栓栓塞的猫治疗成功,43%的猫通过治疗成存活和在48h内能走动。尽管如此,还是有50%的猫在治疗过程中死亡,其治疗的关键在于快速溶栓。并发症是可能会再灌注综合症引发的高血钾70%,心力衰竭15%或者突然死亡。在有些猫可能还会出现肾内或其周围出血。因为不良反应较大和成本较昂贵限制了组织性纤维蛋白溶解酶原激活物在临床上的使用。

    5.2 抗凝血治疗

    肝素可以与血浆抗凝因子III的赖氨酸部位结合,增强中和凝血酶的能力,激活的Ⅻ、 Ⅺ、Ⅹ和Ⅸ可以阻碍凝血过程的发生,但是肝素的有效性尚未建立。对于未分馏肝素(UFH),首次静脉给药100-200IU/kg,然后50-100IU/kg SC q6-8h,通过延长1.5-2倍的凝血酶原时间来调整用量,其主要的并发症是出血。

    与未分馏的肝素相比,低分子的肝素(LMWH)更为安全,生物利用率更高,血浆中的半衰期更长,可以安全稳定的皮下给药,但价格比较昂贵。低分子肝素已经有多种药物被应用了,但是其理想的剂量尚不清楚。达肝素(fragmin)和依诺肝素(lovenox)是两种比较典型而且受到关注的药物。达肝素100 IU/kg q12-24h,依诺肝素1mg/kg q12-24h sc, 使用起来相对安全,但是其最大效能和安全裕度也较低(q6-8h 给药通常是不可能的)。此外香豆素虽然也有抗凝血作用,但因为有潜在出血不良反应,故不建议使用。

    5.3 抗血小板治疗

    当有严重的左心房扩张,超声心动检查时LA或者LAV有明显的血栓证据,以前曾发生过血栓,那么应该考虑进行抗血小板治疗。

    5.3.1阿司匹林

    阿司匹林因理论上进一步限制血栓形成而经常被给药。它能使血小板的寿命延长为7-10天,减少血小板聚集和减少各种激动剂的释放。在猫的给药剂量为25mg/kg,或者5-grain(谷)一粒的阿司匹林服用1/4,q48-72h PO,能有效的抑制血小板的功能3-5天,而且相对安全。阿司匹林高剂量40mg/kg与低剂量5mg/kg的研究比较实验,低剂量能够减少发病率,但是高剂量也不会增加存活率;也没有证据表明阿司匹林可以第一时间预防血栓形成或者避免血栓的反复发作。阿司匹林的可能会出现厌食和呕吐等副作用。

    5.3.2氯吡格林Plavix

    氯吡格林是目前有效抗血小板药物,能够有效预防和治疗动脉栓塞,能够抑制原发性和继发性血小板聚集;减弱血小板释放过程;减少血小板聚集和血管收缩因子的释放;延长粘膜出血时间。抗血小板作用可能出现在给药后第三天。剂量为75mg/片的1/4剂量,q24h。有10%的病例可能表现副作用例如厌食、呕吐和腹泻。

    5.4 对症治疗

    包括纠正脱水、酸碱电解质紊乱、体温过低、营养状态。在缺血性肌病的头48h使用阿司匹林可以减轻肌肉疼痛。对于厌食的动物,放置鼻饲管进行营养支持,尤其是第一周的治疗。其次要保持动物的水合状态、电解质平衡和营养支持。对于发生鞍状栓子阻塞的猫,在恢复期要考虑使用绷带、松软材料等来防止动物因后躯失去活力而自残。此外,避免在发生栓塞的肢体施行静脉留置针。

    5.5 止痛

    疼痛通常在发生栓塞的第24h比较强烈,然后逐渐减轻。必须要注意根据动物的身体和精神状态和食欲进行评估,避免过度用药。国外经常使用的药物是布托啡诺、氢吗啡酮、或者芬太尼。

    6.预后

    短期的预后取决于心肌病本质和反应性以及心脏衰竭的程度。在鞍状栓子的病例,运动功能可能会从单肢到双肢的在10-14天内恢复。3周内运动功能明显恢复如踝关节可以屈曲和伸展,典型的是其中一肢体比另一肢体要好。运动功能完全恢复需要4-6周,但是意识本体感受缺乏或者形态异常的(如脚踝过度屈曲)可能会在某一肢体长期存在。从大部分的患猫临床病例来看,首次发作血栓栓塞在数天至数月内的可以存活数年,这其中包括反复发生栓塞的猫。一个大量文献的回顾性研究中表明[8],92只患猫中有34只猫(37%)在首次发生鞍状栓子后存活下来,根据回访,在这34只猫中,有22只猫平均存活时间为11.5个月。

    6.1 预后相对乐观的临床症状

    血栓栓塞是一个容易引发死亡率和发病率非常显著的并且会引发严重的并发症的疾病。一个相对良好的预后需要几个条件:CHF治疗或者心律不齐控制良好;缺乏左心室/左心房的血栓或者出现SEC;反复出现厌食;维持相对正常的BUN CRE和电解质水平;后肢活力和功能恢复(水肿减少、后肢温度正常、运动功能恢复);股动脉脉搏恢复以及甲床颜色粉红;缺乏自残和负责的主人。

    6.2 预后不良的临床症状

    一系列疾病的反应可以提示预后不良:CHF难以缓解或者发展为恶性节律不齐;急性高血钾(肌肉因再灌注损伤);后肢活力下降(腓肠肌和胫前肌肌群进行性的硬化,肌肉在血栓发生后的48-72h后未见变软;肢体远端坏死);出现多系统和多器官血栓栓塞的临床症状(神经症状、血性腹泻、急性肾衰竭)通常伴随着广泛性的血栓栓塞;有发生血栓栓塞的病史;左心房/左心室出现血栓或者自发性回声增强;BUN和CRE水平升高;弥撒性血管内凝血;低体温无应答;严重左心房扩张并伴有节律不齐和心肌衰竭和主人不负责有经济困难。
    参考文献
    1.Dirven MJ, Cornelissen JM. Arterial thromboembolism in cats. Tijdschr Diergeneeskd. 2009 Dec 1;134(23):974-80
    2.赵德明主编。兽医病理学。北京。中国农业大学出版社,1998.1第一版,p29-34
    3.
    www.maxshouse.com/arterial_thromboembolism.htm
    4.Laste NJ, Harpster NK. A retrospective study of 100 cases of feline distal aortic thromboembolism: 1977-1993. J Am Anim Hosp Assoc 31:492,1995
    5.Smith SA, Tobias AH, Jacob KA, et al. Arterial thromboembolism in cats: Acute crisis in 127 cases (1992-2001) and long-term management with low-dose aspirin in 24 cases. J Am Vet Int Med 17:73-83; 2003
    6.Philip R. Fox, DVM. Feline Arterial Thromboembolism--Diagnosis and Management. 28th world Congress of the World Small Animal Veterinary Association. October 24-27,2003,Bangkok,Thailand.
    7.Kristin M. Welch DVM, Elizabeth A. Rozanski DVM,et. Prospective evaluation of tissue plasminogen activator in 11 cats with arterial thromboembolism. Journal of Feline Medicine & Surgery Volume 12, Issue 2, February 2010, P122-128。
    8.Philip R. Fox, DVM. Feline Arterial Thromboembolism--Diagnosis and Management. The 32th Annual WSAVA Congress.Sydney,Australia.August 19-23,2007.

    本文作者

    成安慰

    2000.9-2004.7攻读中国农业大学动物医学院动物医学学士;2004.9-2007.7攻..
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