贫血的实验室诊断
贫血的实验室诊断
  • 心血管
  • 2012-08-15 17:04:18
  • 来源: 原著 Professor Michael J. Day
  • 要进行基本的血液分析,最低限度的实验室设备应包括:微量血细胞比容法离心机和毛细管判读器、制备染色血涂片的材料、用于评估血涂片所用的显微镜。

    如果要对贫血动物做出成功的诊断和管理,不可或缺一定水准的实验室检查。血液学检查可在院内做;或保存为EDTA抗凝血后,送检至商业诊断实验室。要进行基本的血液分析,最低限度的实验室设备应包括:微量血细胞比容法离心机和毛细管判读器、制备染色血涂片的材料、用于评估血涂片所用的显微镜。准备一台折射仪来测定血浆蛋白含量也是有价值的。

    如今,临床实验室已经有条件使用日趋精密的检测设备来进行血液分析。虽然大部分的检测设备能够获得可信的红细胞和白细胞数据,但血小板的检测值可能被低估。在使用仪器检测血样的同时,应配合血涂片镜检。本讲座回顾了红细胞参数的相关知识,也包括血涂片检查中可能遇见的各种红细胞形态学改变情况。

    红细胞参数

       红细胞计数,PCV和Hb
       红细胞压积(PCV)是指红细胞总数(RBCs)所占全血中的体积比。PCV测量:通过离心微量红细胞压积管后,人工判读数据,并记录为占血液总量百分比。血细胞压积(HcT)通过自动血液分析仪在细胞大小和数量的基础上判定。红细胞总数可使用自动化仪器,或血细胞计数器在镜下计数来获得,用RBC ×1012/l 表示。

    血液中的血红蛋白(Hb)含量同样也可以使用自动化仪器判定,记录为g/dl。Hb(血红蛋白)的含量测定受血液样本中存在脂血症、红细胞溶解症或胆红素血的影响。一个检验结果精确性的简单方法:3 ×Hb= Ht(血细胞压积)。

    检测到的数值要参照“正常范围值”来比较,但要明确“正常范围值”并不适用于所有情况。举例来说,初生或者怀孕动物可能会呈现数值偏差,并且某些动物也存在品种效应(例如,视觉猎犬 (sight hounds)就呈现高PCV值和低嗜中性粒细胞计数)。PCV,RBC计数和HB都反映了红细胞质量,并且这三个参数之间通常具有相关性,所以简单的测定PCV值即是一个良好的临床指征。

    PCV值通常被用于描述贫血的严重程度。

    犬PCV近似参考值:轻度贫血30-36%,中度贫血18-29%,重度贫血<18%。
    猫PCV近似参考值:轻度贫血20-24%,中度贫血15-19%,重度贫血<14%。

    红细胞指数

    红细胞指数由红细胞的各项参数计算得出,它有效提供了红细胞的大小和血红蛋白浓度的数据。
    平均红细胞容积(MCV)表示单个红细胞的体积,


       
    MCV记录单位是“毫微微升”(fl),当其数值上升时,预示“大红细胞症”,其数值下降时,预示“小红细胞症”。当血液样本被冷藏或邮寄至实验室时,MCV数值可能会被人为升高。大红细胞症也见于再生性贫血反应、叶酸缺乏、造血功能异常和部分FeLV(猫白血病病毒)感染病例。小红细胞症是某些犬种(如日本秋田犬,沙皮犬,柴犬)的正常现象,也可能是缺铁反应或肝门静脉短路症。

    平均红细胞血红蛋白含量(MCH)是指单个红细胞中所含的血红蛋白量,单位是皮克(pg)。


       
    MCH值上升时,预示红细胞着色加深;其值下降时,预示红细胞着色变浅(最常见的原因是铁元素缺乏)。
    平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)指血红蛋白在总红细胞数量中所占的百分比(单位 g/dl),


         
    仅当MCHC值下降时才具有临床意义,因为在生理学中并不存在MCHC值升高的现象。MCH值升高的原因是与红细胞破裂、脂血症或出现海因茨小体有关的人为因素。

    血涂片

    制备一张优质血涂片对于贫血的诊断非常有必要。 通常将一滴用EDTA处理的血液滴在载玻片上,用另一块载玻片连续而流畅地向前推动,涂片的尾部会出现“羽毛状的边缘”。血涂片经空气干燥后用diff-quik染色。在血涂片的羽毛状尾部,血细胞呈单层分布,这个区域适合在低倍和高倍镜下进行系统观测。所有细胞谱都应被评定。

    红细胞形态学

    正常的红细胞呈“两面凹陷的圆盘状”,中间为浅着色区。犬红细胞直径大约为7μm,猫红细胞直径稍小(6 μm)。临床上可观察到一系列红细胞形态学变化,在评估血涂片的基础上对此鉴别很重要, 因为它们提供了必要的诊断信息。

    钱串红细胞

    在纤维蛋白原浓度升高或球蛋白变性的高蛋白血浆中,红细胞常常堆砌在一起,形如一串钱币。这种现象在马的血液中属正常,在猫的血液中偶见。在犬上,钱串红细胞通常发生在炎症或肿瘤疾病中。在红细胞凝集(见下文)的情况下,鉴别钱串红细胞的结构很重要。

    红细胞凝集

    红细胞凝集指红细胞的聚集(葡萄串状),这种情况也许可在EDTA处理的抗凝血中肉眼可见或通过镜检发现。红细胞凝集由抗体(通常为IgM)介导,并且强有力的指示了免疫介导的溶血性贫血。

    红细胞大小不均等症

    红细胞大小不均等症简单说来就是出现了红细胞大小不一的变化,正常血细胞中混有大红细胞或小红细胞。大红细胞通常呈多染色性,并且可能属于网织红细胞。小红细胞是缺铁性贫血的特征,在球形红细胞症中(见下文),红细胞也比正常时小。

    红细胞多染色性

    红细胞多染色性是指红细胞染色性质的变异,通常出现浅蓝色的染色特征。这些细胞通常为大红细胞,并且可能是网织红细胞。红细胞多染色性伴随MCV值上升时,强烈提示再生性贫血反应。

    红细胞低染

    红细胞低染在镜下可见到红细胞中央的浅着色区扩大,这正如缺铁性贫血中可见的血红蛋白浓度降低。

    异形红细胞症

    异形红细胞症简单说来就是红细胞的形状发生了异常变化。

    球形红细胞症

    球形红细胞指小而圆,深染且中央浅着色区消失的红细胞。球形红细胞是被部分吞噬的红细胞:被抗体(和补体)结合的红细胞通过肝脏或脾脏时,附近的吞噬细胞移除了一部分的红细胞膜。红细胞能“自我修复”,并且继续以体积变小的红细胞存在于循环血液当中。

    球形红细胞指示抗体的出现,但是却不能辨别免疫介导性溶血症是原发性,或是继发性。偶尔情况下,球形红细胞可能形成于非免疫介导性血管疾病。同时,球形红细胞在犬上易见。但猫的红细胞正常时体积偏小,所以不能确实分辨球形细胞。

    裂红细胞

    裂红细胞是伴随着红细胞外伤性裂解产生的细胞碎片。这种情况等同于出现了血管内阻塞(例如寄生虫或血栓),这通常也是犬脾脏血管肉瘤的临床特征。裂红细胞也可见于血管内弥漫性凝血(DIC)、充血性心力衰竭、淋巴瘤或肾小球性肾炎的情况。

    棘红细胞

    棘红细胞表示红细胞表面不同位置出现不同长度的突起。棘红细胞可能形成于红细胞膜的胆固醇或磷脂异常,也可能是红细胞的机械性损伤(例如DIC或血管瘤),偶见于淋巴瘤、肝脏疾病、脾功能亢进或肾小球性肾炎。

    锯齿状红细胞

    锯齿状红细胞表示红细胞表面出现大面积短而平滑的突起。通常是人为因素导致,预示EDTA过量(当采血量没有达到采血管的标注容量时),但也偶见于新陈代谢异常(例如丙酮激酸酶缺乏)或肾脏疾病。

    嗜碱性彩斑

    嗜碱性彩斑指示有RNA的残留物,在牛的血液中属正常,偶见于猫的贫血病例。这也是犬铅中毒的特征(铅通过破坏亚铁血红素和球蛋白合成,从而妨碍红细胞生成)

    豪威尔氏体

    豪威尔氏体是细胞核的残留物,在正常的猫血液中可见,或见于对贫血的应答反应中。豪威尔氏体也可在脾切除的动物血液中见到。

    海因茨小体

    海因茨小体是出现在红细胞膜表面的变性血红蛋白聚集物,最佳观测方式是配合使用活体染色剂观察(Leishman’s染色或新亚甲基蓝染色)。正常猫血液中大约有5-10%的红细胞含有海因茨小体。当发生严重的氧化损伤时,可能会出现相关的偏心细胞

    有核红细胞

    有核红细胞并不存于正常血液中,但在再生障碍性贫血中常见,随着对红细胞需求的增加,可从髓内或髓外的造血机制中被释放出来。轻度骨髓基质损伤时也可能允许释放有核红细胞。健康的小型雪纳瑞犬和腊肠犬的循环血液中也可见一些有核红细胞。

    红细胞寄生虫

    在血涂片检查中,可能发现一系列红细胞相关的病原生物。在高寄生虫血症时,大体型犬巴贝斯虫尤其容易被发现。小体型犬巴贝斯虫和表面支原体(血液支原体)通常难以发现,PCR实验对确诊此类感染具有高度敏感性。

    血小板评估

    血涂片用于血小板评估比较准确,因为大部分的自动仪器会对血小板凝集效应的计数不准。在血涂片中(通常在边缘部分)可见血小板凝集,这也预示着假性机器低读数。猫的红细胞与血小板在体积上相似,这也加大了机器读数的误差。血小板减少症需要用血涂片计算平均血小板值来判定:在100倍镜下(油镜头,即最终放大率为1000倍),取10个视野计数的平均值。

    猫:平均血小板值×20=血小板数×109/l
    犬:平均血小板值×15=血小板数×109/l

    白细胞评估

    血涂片常用于手工白细胞分类计数,通过测定一定数目白细胞内的各谱系细胞百分比来确定。通过血液分析仪或用血细胞计数板手工计数后,各白细胞百分比数值需转化为绝对值来表示结果(×109/l)。

    白细胞计数近似值,也可以通过镜下评估血涂片得出。平均白细胞计数方法:40倍物镜下,取10个视野中的平均计数值(即在10倍目镜下获得400倍的放大率),乘以1500,等于白细胞数×109/l。

    白细胞形态学异常也要检查,同时要评估杆状或早期粒细胞所占比例。白细胞中的中毒颗粒物和空泡,以及非典型单核细胞的出现,这些也要熟悉判定。

    网织红细胞计数

    网织红细胞计数对确诊再生性贫血反应是最为准确的。在犬猫临床上,网织红细胞过多症与红细胞多染性存在普遍关联。网织红细胞仅能够通过活体染色法(例如新甲基蓝或亮甲酚蓝)来辨别,这时聚集的核糖体RNA显露。网织红细胞在形态学上分集结状或点状。犬仅存在集结状网织红细胞,但猫二者都有。

    在犬上,网织红细胞百分比(在红细胞中)需要表示为绝对值(×109/l)。网织红细胞计数>60 ×109/l是再生性贫血反应的象征,>400 ×109/表示显著的再生。

    作为另外一个选择,网织红细胞生成指数(RPI)也可能需要确定。RPI对“校正”贫血程度的评估和网织红细胞寿命有重要价值。
    1)贫血程度校正
    校正值%(或计数值)=绝对值%(或计数值)× PCV值/正常PCV值 (45)
    2)网织红细胞寿命校正
    RPI = 校正值 % × 1/血液成熟时间
    血液成熟时间取决于PCV值:
    PCV   45%   1 天
         35%   1.5 天

         25%   2 天
         15%   2.5 天
       RPI >2.5时,表示再生性贫血反应。
       猫集结状网织红细胞最初从骨髓中被释放,在经过10-12天的成熟期后,转变为点状网织红细胞。 相比之下,点状网织红细胞在循环血液中出现需要3-4周。在猫上,集结状网织红细胞计数可判定再生性贫血,它反映骨髓再生活跃程度,而点状红细胞计数代表累积再生贫血。集结状红细胞计数>40 ×109/l表示再生性贫血,
    >200 ×109/l时表示显著再生性贫血。

    骨髓评估

    对于非再生性贫血的病例,骨髓评估是诊断过程的一个重要步骤。可能需要采集两种样本:抽取骨髓内容物或用骨髓针穿刺活检。前一种样本给临床病理学专家分析,而后一种样本给组织病理学专家分析。骨髓穿刺针的优点是病理组织可得到更好的评估,但要获得优质的穿刺活检物却具有挑战性。将穿刺活检物放入福尔马林溶液固定之前先做压片。通常在股骨干骨(猫)或髂骨嵴(犬)来获得样本。在大型犬,肋骨或胸骨节是骨髓抽取的备用位置。抽取的骨髓样本应放入EDTA或ACD(可从采血袋中获得)抗凝血剂中保存,同时至少要制备10张压片,迅速空气干燥后染色。主要的谱系细胞应该按照成熟程度、所占的相对比例、粒细胞和红细胞比例的顺序依次确定。同时应该检测异常细胞(肿瘤细胞)。

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