常见皮肤肿瘤简介和细胞学判读
常见皮肤肿瘤简介和细胞学判读
  • 皮肤科
  • 2012-08-16 16:02:12
  • 来源: 陈宇驰
  • 去年的大会上,已经有介绍过肿瘤的处理思路和采样方法,今年我们将对临床上最为常见的皮肤肿瘤进行一个基本介绍,并将着重于细胞学判读方法的介绍。

    根据1999年Samuel对英国有保险的犬的肿瘤发病率的统计结果(图1),皮肤和软组织是发生肿瘤的最常见部位,其次多发肿瘤的部位按照发生率排列是乳腺,造血器官(包括淋巴结),泌尿生殖道,内分泌器官,消化器官和口咽部位。这样的统计结果与1968年Dorn在美国所进行的相类似的统计结果非常接近,说明虽然医疗水平和营养水平在发展,具体的病变类型也具有地区和生活水平的差异性,但是在世界不同区域和不同年代的犬猫的肿瘤发生率和发生类别仍然保持在一个相类似的水平之上。可以预期中国的肿瘤发生情况的类别应该也是在类似的水平上,所以今后我们临床兽医师必将越来越多的面临到肿瘤病理的问题。虽然病理检查仍然是肿瘤病例的诊断最终金标准,但是如果能够在得到病理诊断结果之前先得到一个提前的诊断,那么这将极大的有利于我们临床兽医师判断对肿瘤的处理方法和预测肿瘤病例可能的预后情况。去年的大会上,已经有介绍过肿瘤的处理思路和采样方法,今年我们将对临床上最为常见的皮肤肿瘤进行一个基本介绍,并将着重于细胞学判读方法的介绍。

           

    根据肿瘤细胞的细胞学特点,我们可以将能够通过细胞学诊断出的肿瘤分为4个类别,这4类分别是圆形细胞瘤,上v皮细胞瘤,间质细胞瘤和裸核细胞瘤。其中裸核细胞瘤主要见于内分泌和神经内分泌肿瘤,因此在对于皮肤肿瘤细胞的介绍中,将主要介绍皮肤部位常见的圆形细胞瘤,上皮细胞瘤和间质细胞瘤这三类肿瘤。

    1)圆形细胞瘤

    圆形细胞瘤也被称为离散细胞瘤。皮肤和皮下最常见的圆形细胞肿瘤包括组织细胞瘤,肥大细胞瘤,传染性性病肿瘤,骨髓外浆细胞瘤和淋巴瘤。这类肿瘤所具有的共同的细胞学特征包括这类细胞都是可以以单独的细胞个体从肿瘤组织中剥落,细胞都具有明显的细胞质边缘,细胞通常表现为圆形或是椭圆形,细胞核也通常为圆形或是椭圆形细胞通常都比上皮细胞要小。

    a. 组织细胞瘤

    80%的组织细胞瘤多发于2岁以下的青年犬。其细胞学采到的样本中大多可见大量的离散圆形或椭圆形细胞,这些细胞比嗜中性粒细胞大,细胞核偏心位于细胞的一侧,细胞质淡染,甚至在某些病例中细胞质着染程度低于周围的蛋白质染色背景,因此会导致细胞质染色甚至看起来像是在细胞核周围的透明环。

       

    组织细胞瘤是预后良好的肿瘤,一般在数周至数月的时间就能够自行消退,即使是中老年犬发生的肿瘤,往往也能够出现自行消退的现象。在消退期间,肿瘤内会出现小淋巴细胞浸润的现象,因此如果是从处于消退期的组织细胞瘤上进行采样,会在细胞学涂片上看见组织细胞和小的成熟淋巴细胞混合出现的现象。

    b. 肥大细胞瘤

    肥大细胞表现为小的至中等大小的圆形细胞,其内含有大量的小的着染为紫红色的均一性的胞浆内颗粒。有少部分的肥大细胞瘤中的细胞颗粒不容易着染,导致它们看起来是上皮细胞样或是巨噬细胞样(图3)。虽然细胞学检查很方便,但是临床医生必须要注意,并不能通过细胞学检查来判断组织学的分级,强烈推荐进行组织病理学检查来判断分级情况。

       

    c. 犬传染性性病肿瘤(TVT)

    传染性性病肿瘤的细胞具有特征性的细胞病理性形态表现,大多数情况下不需进行组织病理学检查,只需凭借其这种典型的形态特征就可做出诊断。脱落细胞学所展示出的传染性性病肿瘤肿瘤细胞为圆形或椭圆形,富含烟灰色或淡蓝色胞浆,细胞核多是偏位在细胞一侧,偶尔能看到有双核或有丝分裂相。通常还能看到被成团的染色质环绕的单个或多个核仁。传染性性病肿瘤(TVT)细胞所具有最具特征性的特点是其具有大量的胞浆内透明空泡(图4),这些空泡通常大小相似,并且有时会呈线性的排列在细胞膜的内表面。这些空泡也会出现在细胞外,在染为红色的蛋白质背景上表现为透明的空泡。

         

    d. 髓外浆细胞瘤

    发生与皮肤的髓外浆细胞瘤是起源于浆细胞的肿瘤,但是这种肿瘤与全身性的骨髓瘤无关。这种肿瘤通常会表现为无毛的小隆起结节,其表面光滑,大型品种犬通常发病率较高。现在大部分报导发生的皮肤浆细胞瘤都是良性的肿瘤,但是也有少量的病例称皮肤的浆细胞瘤会出现复发和远端的转移这样的恶性表现。

    浆细胞瘤的细胞学涂片表现类似于其他的圆形细胞瘤,都是会在涂片中出现大量的圆形离散型细胞。在这类肿瘤中,浆细胞的表现可能主要有两种不同的表现情况,一种浆细胞瘤的肿瘤细胞会表现为明显的典型浆细胞样,即细胞核偏心,具有大量较深度嗜碱性着染的细胞质和在细胞核的边缘出现明显淡染的半月型或是新月型高尔基体区域(图5);另外一种浆细胞瘤的细胞表现则并不明显,这类浆细胞瘤的浆细胞通常具有圆形的细胞核和一定量的嗜碱性染色细胞质,细胞核偏心,但是部分细胞通常并不一定能够看到有细胞核边缘的淡染区。

         

    e. 皮肤淋巴瘤

    在犬和猫的皮肤上通常会发生多种类型的淋巴细胞肿瘤,这类肿瘤多发于中年至老年犬,病变会表现为多发的快速生长的斑块样病变,但是偶尔也能发现动物表现出结节样的病变表现。从这样的病变包块中进行采样通常能够采到大量的淋巴样细胞的细胞成份。这种肿瘤性细胞通常会有类似于单核细胞的细胞表现,细胞核可能出现轻度分叶的情况,细胞核中可见明显核仁和多个核仁,核仁大小不等,细胞质通常较多,并且会表现为类似组织细胞细胞质那样嗜碱性染色较浅的染色特征(图6)。

         

    总的来说,来自于于淋巴母细胞性淋巴瘤病变的肿瘤细胞为淋巴母细胞,这种细胞比嗜中性粒细胞大,细胞质会表现出轻度至中度嗜碱性染色的情况。淋巴母细胞的细胞核/细胞质比例高于其他的圆形细胞瘤,其细胞核通常会表现不规则,同时具有一个或多个的细胞核仁。而淋巴细胞性淋巴瘤的细胞组成则大多是小的淋巴细胞,这样的细胞很难同正常的淋巴细胞进行区分,因此对于这样的肿瘤,就有必要通过组织病理学进行鉴别。

    2)上皮细胞肿瘤

    上皮细胞通常会通过细胞间的桥粒结构而紧密连结在一起,因此在细胞学采集到的样本中,上皮细胞通常是表现为细胞和细胞连接在一起,成团块或是集落样的脱落,但是偶尔也能见到单个脱落的细胞。在来自腺瘤或是腺癌的样本中,还能看到有腺管状排列的上皮细胞类型。在对这些肿瘤细胞的细胞学特征表现的总结基础上,我们已经建立一系列的细胞学标准来鉴别出表现恶性病变特征的上皮细胞和间质细胞。任何肿瘤细胞学采得样本中的上皮细胞或是间质细胞如果符合3个或3个以上的下列标准,则可判定为恶性的细胞表现。

    上皮细胞和间质细胞的恶性细胞鉴别标准

    1.来自同一来源细胞的大小,形态或是分化程度不同

    2.来自同一来源细胞细胞核-细胞质的比例高或是差异性大

    3.细胞核大小不一

    4.细胞核染色质表现粗糙,并表现出凝聚现象

    5.核仁增大,出现多个核仁,或是核仁大小不一

    6.由于细胞快速生长,出现核塑性的现象

    7.同一细胞中出现多个细胞核

    8.出现异常的有丝分裂相,例如染色质表现出不对称的有丝分裂或是出现单独存在的有丝分裂染色质。

    a. 鳞状细胞癌

    鳞状细胞癌能够发生在犬猫任何部位的皮肤。因为这样的病变通常会发生溃疡并继发细菌感染,因此同针对其他有溃疡病变的病灶部位的采样一样,要避免在发生溃疡的皮肤部位采样,以求避免继发的感染造成无法进行判读。此外。对完整的皮肤部位进行刮片检查可能能够发现大量的组织细胞,可能由此能够做出最终的诊断,但是在鳞状细胞癌这样的病例中,因为病变部位可能有严重的炎症或是继发感染,采集到的细胞还是可能混合大量的表层炎性细胞而导致无法做出正确的判读。因此对于这样发生在皮肤表层部位的肿瘤性病变,建议进行病变深层组织的细针抽吸采样,以尽量减少炎症变化的影响。

    对于鳞状上皮癌而言,能够帮助我们判断细胞恶性程度的细胞学标准包括明显的细胞、细胞核或是细胞核仁的大小不一;细胞核仁的数量和形状异常;细胞核和细胞质的比例异常和细胞质表现出明显增强的染色特性。某些细胞的细胞质中可能还能看到小的透明空泡的出现,这些空泡可能会聚集在细胞核的周围,并还可能融合在一起形成在细胞核周围的透明环状结构,如果有发现这种空泡或是透明环状结构的出现,则强烈建议癌变的可能。鳞状细胞癌的另外一个常见特征是在采的细胞样本中,可见具有大量细胞质和成角细胞边缘的巨大细胞,同时这种细胞还具有巨大的未见浓缩表现的细胞核,这种表现提示细胞核和细胞质的成熟程度不同步,这种情况是判定鳞状细胞癌的一个重要标准。

    b. 基底细胞瘤

    基底细胞瘤是指起源于皮肤表皮或附属器官的基底上皮组织细胞的一系列肿瘤的总称。但是因为通过细胞学的方法无法进行这些进一步的组织学分类,所以仍然使用基底细胞瘤来作为这一系列肿瘤的概括性诊断结论。

    从基底细胞瘤样本中采到的细胞学样本,细胞可能是成集落出现或是以单个细胞的方式出现。因为基底细胞沿着基底膜线状排列的特性,因此有时还能看到基底细胞呈排状或是带状结构出现。这样的带状结构是诊断基底细胞瘤的一个重要细胞学依据(但是如果没有出现排状或是带状细胞结构,也不能排除基底细胞瘤的可能)。

    c. 皮脂腺腺瘤

    皮脂腺腺瘤在老年犬中最为常见,通常表现为在体表的疣状表现的结构。对这种肿瘤进行细胞学采样,采得的细胞通常都是团块样出现的,有的样本中还能看到组织呈现腺管样的排列结构。

    皮脂腺腺瘤中的肿瘤细胞具有大量含有泡沫状空泡细胞质和体积较小并居中的深染细胞核,细胞核仁不明显或是不清晰。

    d. 肛周腺腺瘤/腺癌

    肛周腺是主要环绕在犬肛周部位的一种特殊类型的皮脂腺。此外,在尾部,包皮,大腿和后背部位的皮肤也能发现有肛周腺细胞的存在。因此在上述的这些部位都可能会发生肛周腺腺瘤/腺癌。

    肛周腺腺瘤/增生在细胞学和组织学上都很难进行鉴别,但这两种病变都会脱落细胞成分非常多的细胞样本,大多数细胞都是集落状聚集在一起,但是也会有少量的细胞会表现出肛周腺细胞的典型细胞表现:细胞中等大小,具有大量灰色或褐色的细胞质,细胞中的圆形细胞核大小几乎一致,其中可能含有1个至2个小的圆形细胞核仁。因为这样的细胞表现同肝细胞非常相像,因此肛周腺所发生的肿瘤有时也会被称为肝样腺肿瘤。

    3)间质细胞肿瘤

    该类肿瘤通常是由大量的细胞外基质和单个的纺锤形或是星状细胞所组成。这类肿瘤通常是由结缔组织分化而来。对于间质细胞肿瘤而言,其典型的细胞学特征包括:这类肿瘤的肿瘤性细胞通常是单独脱落,但是偶尔也可见聚集脱落出现的肿瘤细胞集落;大多数的病例所脱落的细胞都较少,细胞可能是椭圆形,星形或是纺锤形,这些细胞的边缘通常都非常清晰,细胞核大多为圆形或是椭圆形。在正常的间质细胞的细胞核中,通常是没有核仁结构的,肿瘤的恶性程度越高,核仁会越明显,同时肿瘤细胞的纺锤形或是星形的外型特征越不明显。其他的恶性判断标准均类似于上皮细胞的恶性判断标准。

    a. 纤维瘤/肉瘤

    纤维瘤可能会发生与皮肤的真皮层或是皮下组织中,但是肿瘤部位很少会发生疡性病变。从这样的肿瘤中采到的样本中一般细胞成分很少,所采到的细胞大多为单个细胞,但是偶尔也可采集到聚集在一起出现的细胞集落。

    来自纤维肉瘤的细胞同纤维瘤细胞相似,都是具有纺锤型或是水滴状的细胞,但是很多细胞的纺锤形外观并不像纤维瘤中的细胞一样的明显,可能会表现出圆形甚至椭圆形的外观,某些细胞甚至会具有多个细胞核。此外,这种恶性的细胞也会表现出细胞大小不一,细胞核大小不一,细胞质嗜碱性染色性加强,细胞核和细胞质的比例增高,细胞核中出现多个核仁,核仁的大小不一等恶性的细胞表现。

    b. 脂肪瘤

    脂肪瘤是非常常见的皮肤肿瘤,最常发生这类肿瘤的部位包括肩部,大腿和躯干部位的皮下组织。根据现有的统计报告,有25%左右的皮下肥大细胞瘤曾被按照临床表现和体检结果而误诊为脂肪瘤,因此对于任何肿块,即使临床症状完全符合脂肪瘤或是其他肿瘤的表现,也应该进行细胞学的检查以求确定性的诊断。对脂肪瘤进行的抽吸,大多数样本都只是含有少量的脂肪细胞和大量的游离脂肪成分。将抽吸的物资涂布到玻片上后,可见玻片上的物质表现为不会干燥的油腻状表现。使用诸如Diff Quik这样的染色剂进行染色,脂肪并不会被着染,而且由于这写染色方法通常都会使用乙醇固定剂或是含有乙醇的染色剂,因此采到的脂肪成分通常会在判读前就已经溶解消失,所以对于脂肪瘤的细胞学玻片上可见大小不一的圆形空洞区域和不同数量的脂肪细胞。脂肪细胞的细胞核通常表现为非常浓缩的小细胞核,并会由于细胞中存在大量的脂滴而被挤压到细胞的一侧。

    c. 黑色素瘤

    黑色素瘤是犬的常见肿瘤,但是却罕见于猫。大多数犬所发生的黑色素瘤都是良性的,但是黑色素瘤的良恶性程度更多的是与解剖位置相关,而与细胞的表现无关,因此如果黑色素瘤发生于唇部,口腔或是指部这些部位,则大多数是恶性的肿瘤。

    从黑色素瘤中采到的细胞大多是肿瘤性细胞和血细胞的混合,黑色素瘤的细胞形态可能是圆形,椭圆形,星形或是纺锤形,细胞大多数情况下是单独出现,但是也有可能聚集在一起。作为黑色素细胞瘤最主要的细胞学特征,黑色素细胞瘤的肿瘤细胞会在在细胞质中存在有褐色至黑绿色的色素颗粒,某些细胞具有很大量的这类颗粒存在,这类颗粒甚至能够多到遮盖细胞核的程度,而在某些细胞中可能含有的颗粒量很少,可能会让人误认为是其他类型的肿瘤,但是只要仔细观察,总是能够在某些细胞中发现该类颗粒的存在。

    本文作者

    陈宇驰

    南京农业大学硕士研究生,2008-2009在欧洲三大兽医实验室之一的德国LABOK..
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