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开放性动脉导管(Patent Ductus Arteriosus)的诊断及手术治疗
2012-07-07 17:17:00   来源:翁伯源   评论:0 点击:

前言

开放性动脉导管(Patent Ductus Arteriosus)在临床病例方面,应是常见的,只是被忽略而没诊断出来。1968-1980年宾州大学的调查显示,盛行率为4.8‰,猫的病例较少见,为遗传性的疾病。在遗传的开放性动脉导管方面,主要的缺陷是动脉导管上的平滑肌发育不良导致无法封闭窗口所致。动脉导管为婴儿时期的血管,连接主要的肺动脉与下行的主动脉,在发育时期,导管将塌陷的婴儿肺脏的血流分支到主动脉。正常情况下,在出生后数小时内便会快速地自然愈合,在出生后超过数天仍未愈合便称之为开放性动脉导管。一般而言,是左到右的分流,这样的血液动力学会造成左心
房、左心室的扩张及肺水肿的发生,进而造成房室间的逆流,最后造成左心的淤血性心衰竭。有15%的犬先天性反向的分流(右到左)的PDA,雌性的可卡是反向分流的好发品种。雌性发生比率高于雄性。

病例基本资料

品种:玛尔济斯;性别:♂;年龄:40日龄;体重:0.65 kg。

病史

2007年8月13日畜主刚饲养此病畜2天,因水样下痢来本院就诊。食欲精神正常,Parvo Test(-)(IDEXX),CD Test(-)(Anigen)。留院观察治疗至8月15日后回家,8月17日复诊,已无下痢问题,且精神食欲良好。

理学检查

8月17日当天,体温38.6℃,粪便检查(-),经听诊发现continuous heart murmur,在左、右前方腋下及心基部的音响窗心杂音最大,并且用手触摸心脏可以感受到扰流的心杂音,并触摸股动脉有bounding pulse。当下怀疑为先天性心脏疾病,立即安排彩色多普勒超音波检查,确定为何种问题。

超音波检查( F U K U D A750XT彩色多普勒超音波)检查的断面为左侧前胸骨旁长轴断面-肺动脉。蓝色血流为右心室送出血液至肺动脉的血流,红色血流为PDA的分流至肺动脉的血流。

鉴别诊断

连续性心杂音(continuous murmur)或是弹跳式(针点状)动脉搏动(bounding arterial pulse)为具有特征的理学检验是诊断出PDA直接且有利的证据。假若主动脉狭窄伴随主动脉灌流不足或心室中膈缺损伴随主动脉灌流不足所造成的来回式的心杂音(to-andfromurmur),这种是难以与PDA心杂音鉴别的,但是少见。其它须作鉴别诊断的疾病有主动脉狭窄(subaortic stenosis)、肺动脉狭窄(pulmonic stenosis,PS)、心房中膈缺损(atrial septal defect,ASD)、心室中膈缺损(ventrical septal defect,VSD)。鉴别右到左的分流时,同时要注意是否有法洛式四畸形(tetralogy of Fallot)的存在。

暂时性诊断

开放性动脉导管(PDA)。

治疗及处理

因为此病畜年龄才1.5月龄,体重过轻,手术风险过大,建议于4-6月龄和动物体重大于1.5 kg时再进行手术,并考虑病畜年纪暂时不给任何药物治疗。在手术前这段时期,由于动物一直维持非常正常的生活,畜主一度考虑是否应该手术,所以于12月8日及12月14日再度作多普勒超音波评估,发现心房与主动脉的直径比是1.77:1,且PDA分流速度也下降,并且发现原本左、右前胸腋下处的连续性心杂音消失,仅在心基部听诊时出现。这些都显示已出现血流梯度差的变化,建议畜主尽早进行手术,畜主考虑一个月后同意进行手术。

12月8日的检查

检查的断面为右侧胸骨旁长轴左室流出路断面。左心房与主动脉正常的直径比为1:1,而现在的直径比为1.35:0.76,1.77:1,所以判定为左心房扩大。

12月14日的检查:

检查的断面为左侧前胸骨旁长轴断面-肺动脉。测量目前分流的压力差为3.3 mmHg,仍是由左向右的PDA分流,但梯度差已有趋缓的现象。

术前检查


麻醉方式及术前准备

心搏过缓是PDA结扎时最常见的情况,所以在手术中当心跳变慢到每分钟60以下就应该要给予Atropine(anticholinergic drug),或是术前先给半剂量, 术中有状况时再追加。本次手术选用Propofol诱导麻醉,全程使用ADS 1000 微电脑小动物麻醉装置的Isoflurane气体麻醉,此机器有自动呼吸器的功能,可以在开胸手术时提供正压呼吸的功能,并可以减少监控呼吸的人力。另外,使用FUKUDA 5100E五合一枕边监视器,监控血氧、血压、心跳、心电图、体温。手术期间的输液选择Ringer's Solution,并备血一袋150ml及Hemostarch一瓶,以备不时之需。

手术方式

手术治疗的方式采用Standard approach方式,左侧第四肋间胸腔切开术,切开后分辨出左侧的迷走神经的位置,它的走向通常为横向跨过导管上方,而胸腔下方可见膈神经横向跨过心脏部位。用3-0尼龙线将迷走神经向上方轻轻抬吊起来,此时也许可以看见左侧的返回喉神经(left recurrent laryngeal nerve)在动脉导管的尾侧部横越过去,此时用右弯的止血钳钝剥动脉导管的结缔组织,不要切开心包囊;将右弯的止血钳平行于水平面逐步钝剥开导管尾部的结缔组织,然后再换钝剥导管头部的结缔组织,以45度斜角的方式向尾部钝剥。此步骤要小心,是所有步骤中最容易失败且大出血的部分。钝剥组织后,止血钳横跨导管两侧,将两条尼龙线由止血钳抓住缓慢拉到另一侧横躺于动脉导管下方。此时先将主动脉侧的尼龙线先打结请缓慢且小心,然后再将肺动脉侧的尼龙绳打结,这样就完成了导管结扎的工作。接下来缝合肋间肌肉及留置胸管,同时给予局部麻醉剂Lidocaine于肋间肌肉及肋间神经丛,或是注射Bupivacaine,止痛效果可能更好。


术后照顾

给予氧气治疗24小时,药物给予方式止痛药ketoprophen SC,假如有鸦片类止痛药的话,止痛效果更佳。给予抗生素Augmentin口服,Cephalosporin IV注射,输液治疗Ringer's solution。每天定时抽取胸水,胸水量每天不到0.5 ml,因此2天后移除胸管,第二天动物就可以正常进食且精神恢复正常,仍然会有胸壁疼痛之反应。10天后拆线动物恢复正常,所有状况皆恢复良好。

术后追踪

于手术之后追踪再做超音波检查,肺动脉已无PDA分流影像,并可在动脉周围发现尼龙线影像。而且左心房与主动脉的直径比也下降为1.3:1,所以整个心脏的功能及型态皆有改善。


预后

犬若无治疗PDA的话通常会成为渐进式左心淤血性心衰竭和肺水肿。大约有70%的犬若无治疗PDA会在1岁前死亡。在最近的一项报告中指出,进行左到右PDA分流手术,1岁进行手术的存活率为92%,2岁进行手术的存活率为87%(Bureau et al,2005)。犬若手术前有无MR,存活率无差异。然而年纪较大的犬,若有左心房扩大的状况则可能会降低存活率,而结扎反向的PDA是不建议做的。

讨论

其实PDA的疾病在幼年犬发生率并不低,只是很多时候被我们忽略了。其实只要细心一点或许也可以发现周围也有这样的病例,在年幼动物初诊做健康检查时,利用你的听诊器,假如在左右侧前胸处及心基部发现连续性的心杂音,就要怀疑PDA的问题。可以先做X光片检查,是否有左心房扩大影像,接下来就是进行彩色多普勒超音波检查,但这需要熟练的操作技术且有经验的判读。且PDA结扎手术困难度高,建议若是无经验者,最好转诊至有手术经验的医院进行。手术方式目前采用的有Standard approach和Jacksonapproach,各有优缺点。Standard approach的优点是可以确实地将导管绑紧,不会有残留的分流但在钝性剥离时导管破裂机会高,而Jackson approach可以降低手术中导管破裂的风险,相对的残留分流的机会高。因为台湾目前尚未有兽医师能够做心导管来防止人工栓塞的技术,所以仍采取胸腔切开术的方式解决这个先天性的心脏疾病。假以时日我们的技术能够跟上日本或是美国时,或许可以尝试用这样的方法治疗,也期待有先进能提出心导管治疗的方法分享。




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  • 作者:翁伯源

  • 单位:台湾剑桥动物医院

  • 简介:现任台北市剑桥动物医院院长 毕业于台大兽医系 经历: 台北市兽医师公会第十七届理事;台大兽医系繁殖生理实验室研究员;兔迷俱乐部的驻站医师;专长及兴趣: 心脏内科、影像诊断、鼠兔科及肾脏内科小动物血液透析研究

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