犬猫肝脏疾病的影像学检查
犬猫肝脏疾病的影像学检查
  • 医学影像
  • 2012-08-17 14:19:58
  • 来源: 谢富强
  • 常见的肝脏实质X线异常征象有肝脏大小、形状、位置和密度的变化。在X线片中,肝脏整体增大的x线征象表现为,肝的后缘变圆,投影突出于肋弓更远。

    肝脏实质疾病

    常见的肝脏实质X线异常征象有肝脏大小、形状、位置和密度的变化。在X线片中,肝脏整体增大的x线征象表现为,肝的后缘变圆,投影突出于肋弓更远。肝的整体增大或者肝内肿块都伴随着其他临近组织结构的移位,在平片中显影的如胃、右肾和脾等,也可能使小肠后移。造成肝肿大的疾病有心脏疾病(被动充血)、库兴氏综合症、糖尿病、原发性或继发性肿瘤、炎症、脓性或囊性包囊形成、增生性肥大、浸润性疾病如脂沉积症、淀粉样变性或混有胆汁的充血等疾病引起。常见的造成肝脏局部增大的病因有:囊肿、肉芽肿、脓肿、肿瘤、再生性结节和血肿。

    肝萎缩在X线平片上不易辨别,主要的X线征象包括胃向头侧移位以及胃与膈之间距离缩小等。肝萎缩的两个主要原因是肝硬化和门脉先天性或后天性异常。其他的肝脏缩小的病因有亚急性肝坏死、膈疝和先天性或发育性肝脏异常。

    肝脏中出现气体影像是非常重要的特征。气体可能聚集于门静脉、胆管、胆囊和肝实质内。肝实质内出现树枝样气体混杂征象,表示气体聚集于门静脉中,继发于胃扭转或急性坏死性胃肠炎。这种X线征象通常预后不良。 若肝实质区域出现气体影像,我们需要鉴别产气微生物引起的肝脏脓肿、坏死性的肝脏肿瘤和气肿性胆囊炎。偶尔可在肝中见到离散或弥散的高密度阴影,它可能与肿瘤、肉芽肿或寄生虫病有关。

    常见的肝脏超声检查的异常情况可分为:弥漫性肝脏疾病(回声增强、减弱、混合性回声),局灶性的肝实质异常。弥散性回声增强可能是广泛的脂肪浸润、肝硬化或脂肪肝的结果。普遍性回声减弱则与肝充血或淋巴瘤有关。弥漫性肿瘤浸润鉴别困难,必须做细针抽吸或活组织检查。

    超声引导的细针抽吸肝组织活检是一种安全无害的操作方法,通常可用在意识清醒的动物上。这对确诊怀疑为圆形细胞肿瘤(淋巴瘤、肥大细胞瘤、浆细胞瘤等),肝脏的脂肪浸润,类固醇肝病等疾病,评估肝实质结构(慢性肝炎、肝硬化、淀粉样变、纤维化)时很有帮助。

    脂肪肝

    超声检查犬和猫的脂肪肝时,通常显示肝肿大,且或多或少出现肝实质回声增强。脂肪浸润的肝脏回声强于正常的脾脏。猫特发性肝脂沉积,超声检查可见肝肿大,有弥漫性回声增强,胰腺出现炎症。影像学检查不能够确诊,却可以用于与其他疾病鉴别,如肝胆管炎和胆管异常。确诊需要肝活组织检查。

    肝肿瘤

    犬最常见的原发性肝肿瘤按普遍程度依次为:肝细胞瘤、血管肉瘤、胆管癌。最常见的猫的原发性肝肿瘤包括:胆管癌、肝细胞瘤、血管肉瘤和其他肉瘤。淋巴瘤特别需要注意鉴别。

    许多肝肿瘤会导致出现不对称的腹部肿物,导致胃向尾侧移动。常见由于腹膜渗出液,并发浆膜边缘细节丢失。少见肝肿瘤导致肝脏对称性增大,或者无X线影像的改变。X线检查有助于肝脏肿块的定位,并揭示有无肝外的转移。

    在超声声像图中,肝肿瘤和转移灶在肝实质中显示为实体的或囊肿病灶。其回声从无到强,均一或不规则,或多或少有分界线。出现靶征时,大多为肿瘤的指征,但不能确定。超声造影可以加强肝实质中等回声小型肿瘤的检出和声像特征的凸显。肝脏肿瘤的超声显像是多变的,注意鉴别炎症、坏死、新血管形成等。

    诊断肝脏局灶性或多病灶的病变一定要通过“金标准”——超声引导的肝脏活组织检查,但是有时操作很难进行,特别是病变位于肝脏深部或者怀疑为血管肉瘤。此外,恶性肿瘤通常具有广泛区域坏死的特征,这会影响组织学特点的解读。

    多普勒超声技术,用于区分病变的良性和恶性,表现多种肿瘤的特征。与新血管生成和动静脉短路一致的高频率变化,可见于肝细胞癌和其他脉管肿瘤。虽然不是所有的恶性肿瘤都有这种信号,但是这种信号从不出现在良性疾病中。常规的彩色多普勒,尤其是能量多普勒显像,对因恶性肿物而破坏和不规则脉管的显像很灵敏。超声造影可以改进肝实质中等回声的小型肿瘤的检出。

    网状内皮系统特异的造影剂Sonovist经外周静脉注射后,在正常肝脏网状内皮系统(Kupffer细胞)中大量沉积,当正常肝脏呈镶嵌样彩色充盈时,肿瘤却仍然呈黑白灰阶影像.与肝实质形成明显的反差。与肝脏恶性肿瘤相比,肝内良性占位病变的造影表现完全不同。用Optison经静脉造影可以发现肝脏局灶性结节增生(FNH)的血管构筑形态规则、走行自然.而肝癌的肿瘤血管丰富、规则伴有扭曲畸形。Levovist造影后.肝脏良性占位(FNH、血管瘤、再生结节)内造影剂信号甚至强于正常肝组织,血管癌内造影信号滞留时间相对较长。

    肝脏脓肿

    肝脏脓肿的X线征象为肝肿大,有时腹腔有渗出液。肝脏区域可能有局灶性的、形状不规则的、局限的气体阴影。虽然肝脏脓肿在犬不常见,但可发生于幼犬脐部感染,或者成年犬的肝损伤、肿瘤或肝外感染。糖尿病患犬出现肝脏脓肿可能与免疫系统功能缺乏相关。糖尿病患犬的另一个可能见到的影像特征为气性膀胱炎。在X线片上,肝肿块的轮廓一般不清晰。

    声像图中,当局部病灶大于5mm以上才容易检测到,呈现局灶性变化,回声依其发展的不同阶段而不同,通常为低回声,混有等回声内容物。如果有气体存在可见强回声絮状物。常无后壁回声增强。增厚的脓肿囊壁通常显示不清且不规则,偶然有靶征。与肿瘤鉴别困难。有时腹腔有渗出液。确诊要通过超声引导的细针抽吸脓肿物和细菌培养鉴定。

    肝硬化

    肝硬化在X线和超声上的检查结果会随着病程和其他并发症的出现而改变,早期诊断困难。超声图像显示肝脏缩小、带有结节状病变、回声不均匀。肝萎缩时肝硬化末期超声检查更明显。当整个肝脏硬化时,肝脏显得更小。硬化常常伴有腹水。

    胆道系统疾病

    胆管性肝炎是一种胆管的炎症,有时扩展到整个肝脏。大部分见于猫,或急性或慢性。超声可见肝组织中胆管不同程度扩张,胆囊常扩张。老龄犬有时可见伴发黏膜增生。

    胆囊的炎症导致囊壁增厚,回声增强,伴有小的回声性沉积物。急性胆囊炎时其内容物无回声,而慢性疾病时,在胆汁中产生悬浮的回声颗粒。胆囊炎时,胆囊中可能出现结石。伴有外周水肿的胆囊炎的声像图特征是,胆囊的周围有光晕存在。腹腔内积液流动自如时也能模拟此征象。

    胆泥为胆囊含有的细碎、均质的中等强度回声的沉积物。动物重新摆位后,这些沉积物总会置于胆囊底部。胆泥不是病理现象,且在禁食的犬常见。晶体和结石会产生更强的回声。对于胆泥和肿瘤区别很重要。其可通过对动物重新摆位来解决。当无法确诊时,需要进行跟踪检查。息肉和肿瘤为附着于胆囊壁,延伸至胆囊内的强回声结构。这些肿块的性质无法确定。胆泥有时很难与息肉和肿瘤相区分。

    肝内或肝外扩张的胆管(胆囊管、胆总管)为无回声的纵向、有时弯曲、带有明显管壁回声的结构。造成胆管异常或堵塞的病因可能无法通过超声检查确定。肝肿瘤、炎症和胆管自身肿瘤或胰腺和十二指肠病变均可引起胆管堵塞。

    肝胆结石

    X线检查

    患有肝病的动物X线检查时很容易发现结石,在右侧肝脏颅侧区出现圆形矿物质密度阴影表示有胆结石;但是,胆石症和胆总管结石病在犬猫不常见。较小的和钙化不足的胆总管结石限制了它们在X线片中的可见度。另外还需鉴别的肝脏区域内的出现单个或粟粒状矿物密度阴影的征象包括:肉芽肿,慢性血肿,脓肿,再生性结节和慢性肝病。

    即使胆结石存在时,也可能不显影(可透射线)。胆囊和胆管可以采用静脉注射碘普罗胺(优维显)的造影方法加以显示。但胆囊造影术应用不广。

    超声检查

    胆石症和胆总管结石病用超声检查评价更为方便,更加合适。胆管内结石呈强回声,伴有后方声影。其通常伴有胆囊壁发炎、增厚。离散的低回声且无声影的小结石可能在例行检查中被忽略或误认为是胆泥。有时可见胆囊扩张,这与广泛的胆管阻塞有关。

    胆囊气肿

    气体出现于胆囊和胆管预示气性胆囊炎和胆管炎。X线检查包括肝肿大,在肝右上方幽门前方显示有不规则边缘的透射区。这种征象提示临床医生注意糖尿病的可能性,虽然也可能只是之前做过胃肠道或者肝脏手术。

    胆囊粘液囊肿

    是粘液在胆囊中异常积聚并扩张胆囊的一种疾病。动物临床表现为呕吐、厌食、精神沉郁、腹痛、黄疸和高热等症状,生化检查中血清总胆红素、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、γ谷氨酰胺转移酶都会升高。粘液囊肿更容易发生于小型犬,如可卡犬。研究结果表明粘液囊肿常常继发胆囊破裂或者胆囊壁缺损。

    粘液囊肿的超声图像是一种独特的胆汁征象,对于确诊很有帮助。在疾病发展的不同阶段图像显现不同。最初出现胆汁产回声增强,之后出现星状胆汁管型征象,接着沿着胆囊壁产生的浓缩胆汁管型出现辐射状细纹状征象,中心产回声区不断缩小,最终发展为猕猴桃剖面征象。

    肝血管系统异常

    门静脉血管异常

    门静脉系统短路或称门体分流(PSS),门脉循环和体循环之间不正常的吻合。尽管老龄犬有时发病,但大部分患犬为1岁以内。总体可以分为肝内和肝外两种。肝内分流大型品种犬常见,肝外分流常见于小型犬和猫。

    犬和猫的肝外PSS有许多不同的类型,包括:
       1)门静脉至腹腔静脉;

       2)门静脉至奇静脉;
       3)胃左静脉至后腔静脉;
       4)脾静脉至后腔静脉;
       5)胃左静脉、肠系膜前或后静脉、胃十二指肠静脉至后腔静脉;
       6)以上几种混合性PSS。肝外分流可以是先天性的也可以是获得性的。先天性肝外分流通常是单根血管异常,形成门静脉到体循环异常的血液流动。

    肝内分流一般是先天性的,由于出生后静脉导管不能闭锁,或门静脉至肝静脉或后腔静脉异常,发生单纯性分流。肝内门体分流按照分流血管的分布和形状可以分为:左侧、中心和右侧区门体分流。中心区分流通常在肝内门静脉膨大部分(左侧或右侧分支)和同侧的肝静脉或尾侧腔静脉之间都有一个窗格状孔。邻近的尾侧腔静脉也可能会出现局部的扩张。右侧或左侧区的分流通常是弯曲的管状联通于直接连于尾侧腔静脉的血管瘤上或者联通于一根肝静脉。

    后天性的门静脉系统短路常继发于肝的慢性纤维化和慢性肝炎。此病的确诊需要超声检查和X线门脉循环血管造影术。

    影像学诊断

    X线平片可见肝脏缩小,肾肿大;在患有肝外门静脉短路的小型犬中尤其可见肝脏体积缩小。造影技术:脾门静脉造影、肠系膜前动脉门静脉造影、腹腔动脉造影、经脾门脉导管插入术、空肠静脉门静脉造影。空肠静脉门静脉造影术是最简单有效的静脉造影技术。可以确定发生分流的血管是肝外的还是肝内的。如果PSS范围后端在T13前,分流可能是肝内的;如果分流范围的前端是T13后,则分流可能是肝内的。

    超声扫查

    超声是用来证实PSS的方法,辨别出分流的血管才能最终确诊。超声要确定分流血管的位置和形态,其次变化如门静脉血流速度异常,门静脉分支,肝和肾的大小。

    由于肝脏体积小以及胃内的气体干扰,超声检查通常很困难。超声扫查可以鉴定肝内和肝外分流,如果短路在肝内,可能在门静脉和后腔静脉间进行辨别。幼犬的肝外门静脉分流超声检查显示肝脏缩小,肝门附近血管扩张。肝内门静脉和肝静脉不可见。巨型肾和结晶尿常见于此病。超声检查肾脏和膀胱可以发现X线检查很难发现的可透射线的结石。肾脏、膀胱和尿道结石可能是先天性门静脉短路的最初征兆。带正压通气的全身麻醉可使肝向后移位,静脉扩张,从而使检查变得容易,但这类动物麻醉风险很大。

    犬典型的肝外门体分流在右肾静脉和右肝静脉之间有一条异常血管血流入尾侧腔静脉。大多数肝外门体分流只有通过右背侧肋间肝尾状叶声窗可以见到。因此,对于所有的犬,在怀疑先天性门体分流时,推荐使用右侧肋间通路检查这个特殊的位置。

    门静脉和后腔静脉之间的分流可用彩色多普勒超声检查。在先天性肝外门体分流中,彩色血流多普勒提高了检测尾侧腔静脉的湍流和邻近尾侧腔静脉的异常血管的诊断,但是对肝内分流检测却没有帮助。门静脉血流速度增加或者改变在肝内分流比肝外更常见。

    二维灰阶超声检查对于大多数肝内分流和部分肝外分流的检测很重要。双功能多普勒和彩色多普勒提高了二维灰阶超声的诊断敏感性。脉冲多普勒的门静脉血流评估在诊断PSS也是很重要的工具。

    门静脉高压和门静脉血栓

    门静脉高压的病因可能为肝前性,继发于腹部感染,如胰腺炎和腹膜炎;肝内性,伴有肝硬化和严重的肝功能紊乱;肝后性,伴有右心衰竭。超声图像指征为门静脉和/或其分支的管腔扩张,某些病例可见门静脉血栓。继发性病症包括脾肿大和腹水,右心衰竭造成后腔静脉和肝静脉淤血,并使这些血管扩张,这导致肝充血,肝实质回声减弱和/或门静脉高压。

    本文作者

    谢富强

    中国农业大学动物医学院副教授,中国兽医影像技术分会副理事长,小动物医..
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