32例犬异物性肠梗阻的超声诊断
32例犬异物性肠梗阻的超声诊断
  • 医学影像
  • 2013-10-15 08:51:40
  • 来源: 李硕
  • 异物性肠梗阻是犬常见的胃肠道疾病,是犬出现呕吐症状时最重要的鉴别诊断之一。然而,很多疾病(如胰腺炎和急性胃肠炎)都可能出现类似的临床症状,超声技术是对肠道异物进行影像学诊断的有效补充。

    摘要:对32例异物性肠梗阻患犬进行超声诊断,探索超声对犬异物性肠梗阻的敏感性和特异性,归纳提炼犬常见肠道异物的声像图特点。结果表明:肠道异物的声像特征随异物大小、形状及产回声性而不同,其中桃核具有相对特殊的声像特征,线性异物会导致肠壁的“发圈样”褶皱。

    关键词:犬;胃肠道;超声;

    异物性肠梗阻是犬常见的胃肠道疾病,是犬出现呕吐症状时最重要的鉴别诊断之一。然而,很多疾病(如胰腺炎和急性胃肠炎)都可能出现类似的临床症状,超声技术是对肠道异物进行影像学诊断的有效补充。超声检查对透射线性异物、近端或部分性肠梗阻而言,超声检查敏感性更高,诊断胃肠穿孔的风险性低,且不存在电离辐射。超声检查还可同时观察周围组织结构,如肠系膜和淋巴结,并实时评价蠕动性。

    DG Penninck等于1990年开始应用超声技术评价犬的异物性肠梗阻[1],F Manczur等在1997年进行犬肠梗阻超声评价标准的研究[2],DA Garcia等在2011年发表的文献中总结了他们的成果,提出当出现以下至少2种声像特点时,即可做出肠梗阻的超声诊断:1)某段肠道扩张并伴有肠蠕动亢进,但肠内容物无法向前运动;2)辨识异物或肠套叠;3)观察到不规律的肠蠕动,且在同一只犬同时出现蠕动亢进和蠕动减弱[3]。DA Garcia的研究中对92例犬猫肠梗阻进行了超声评价,超声检查敏感性达100%,特异性为95.8%,并提出超声检查对于肠梗阻的排除诊断有重要意义[3]。腹部X线摄影的肠梗阻诊断,只有50%~60%的有效诊断率[4],而X线造影则往往耗时过长。

    1材料与方法

    1.1实验动物

    32例异物性肠梗阻患犬,病例涉及20个品种犬及一些杂种犬;雄性犬19只,雌性犬13只;体重4 kg ~38 kg;年龄4月龄~13岁。

    1.2试验器材  

    意大利百胜医疗Esaote MylabTM 30 Vet超声诊断仪:CA123型微型电子凸阵探头,探头频率8.0 MHz;LA523型电子线阵探头,探头频率7.5~12.0 MHz。

    1.3试验方法

    2011年5月至2012年1月期间,经超声检查诊断的犬异物性肠梗阻病例,调查患犬的病史资料、临床症状、X线摄影检查及实验室检查结果,跟踪病例的诊疗过程及最终确诊结果。

    2结果

    2.1犬异物性肠梗阻的常见声像特征

    68.8%的异物性性肠梗阻患犬出现肠腔扩张征象,且更易导致肠腔积气(75.0%)。

    2.2肠道异物的声像特征统计

    由表2可知,本试验所涉及各类异物,大小、形状及质地差异很大,形成的声像特征也有较大差异,但均表现为高回声反射,其中桃核具有相对较特殊的声像特征,其弧形的高回声界面表面凹凸不平,而凸起的间距几近相等。棉花、纱布及海绵可能产生不洁声影,其他异物均产生清洁声影。其他异物均产生清洁声影。3例线性异物均导致肠壁呈“发圈样”褶皱,并有2例导致肠套叠并发。4例发生肠穿孔的患犬,有2只犬所食异物为塑料碎片,一只犬为瓜子壳,另一只犬为竹签。另外,78.1%(25/32)的异物性肠梗阻患犬出现肠蠕动亢进,另有5例肠蠕动正常,2例肠蠕动减弱。各类异物平均长度5.46 ± 2.36 cm,范围0.8~9.5 cm。

    3讨论

    3.1犬异物性肠梗阻的常见声像特征

    异物会对肠壁形成压迫,而随着流体静脉压的升高和缺氧发生,引起静脉壁坏死导致的血管通透性增加,水、电解质和蛋白质都可能漏出至肠腔,进而导致肠腔积液。肠腔内的气体,大约70%来自于吞咽,大部分是氮气,不易被胃肠吸收;另外30%是由血液中弥散的气体和肠腔内容物腐败发酵产生的气体组成。异物性肠梗阻时,通常导致完全性梗阻,因此可能更易发生肠腔积气。

    3.2犬肠道异物的声像特征

    本试验中,所涉及的各类异物,大小、形状及材料组成的差异很大,其形成的声像特征也有各有差异,但均表现为高回声反射,并伴有声影。海绵和棉花形成的界面呈表面不规则的高回声反射,伴有不洁或清洁声影。异物本身形成的图像通常具有一定的厚度,内部混合食糜或气泡而散在高回声光点反射。棉花或纱布的纤维之间形成细小空隙,而海绵本身就是一种多孔的合成材料,它们都具有良好的吸水性。当此类异物被犬误食后,便可能与消化液、食糜混合在一起,如果肠腔积气,还可能会吸附一些气泡。因此,这类异物的致密程度相对较低,不形成清洁声影。尽管如此,棉花的纤维可能在肠蠕动过程中汇成一股,而形成致密的线性异物形态,此时便可能形成声影,并导致肠道褶皱。

    骨碎片和塑料碎片是常见的两种肠道异物,它们会都形成平直的高回声反射,伴有清洁声影,在同一视野中可能同时出现很多类似的异物声像。不同的是,塑料碎片形成的界面表面会隐约呈现出双层结构[5],而骨碎片、竹签、瓜子壳的声像图则不具有这种特点,这可能与塑料制品的物理性质有关。

    纺织物在犬的肠道异物中很常见,它们有些易于形成线性异物,导致肠道的褶皱,如布条和棉绳;有些倾向于形成单纯的机械性梗阻,如袜子、毛巾或地毯碎块等。它们的共同特点是形成的声学界面表面粗糙不平,但具有一定的规则。袜子、毛巾等体积较大的异物会形成带状高回声反射,并伴有清洁声影,仅造成近端的肠道扩张积液,而不导致肠道的褶皱。布条或棉绳等则形成线性异物反射,并伴有清洁声影,但与猫常见的线性异物声像不同[6, 7]。猫吞食的线性异物通常是较细的线,它们可能不产生声影,通常线的近端会缠绕在舌下[8]。而犬的线性异物近端通常位于胃内,最常见的是“固定”于幽门部。肠蠕动的异常可能导致小肠围绕线性异物而形成“发圈样”褶皱,看起来就像电话的卷曲线。DG Penninck(2008)提出这种褶皱的显著程度,因持续时间和严重程度而有所不同,而线性异物所导致的肠道扩张通常不如较大异物梗阻时显著[8]。肠道的“发圈样褶皱”在十二指肠处最为显著,肠壁的层次通常仍保持正常,除非出现了肠道坏死。肠套叠是线性异物患犬常见的并发症,本试验中,有66.7%(2/3)的线性异物患犬并发肠套叠,这可能与褶皱肠段的肠蠕动异常有关。

    玩具球、板栗和某些果核(如榴莲核)的表面光滑而呈弧线型,在超声检查中形成平滑的类弧形高回声反射界面,伴有清洁声影。然而也有很多异物的声像特征没有任何指向性,打结的绳、打结的草、破裂的塑料球,会形成的不规则的高回声反射,并产生声影。桃核具有相对较特殊的声像特征,界面呈表面凹凸不平的弧形高回声反射,伴有清洁声影。桃核形成的弧形界面上的凹陷和突起间距近似相等,从而形成了与桃核表面特征相符的典型图像。

    SR Boysen(2003)等的研究提出,继发于异物的移动、深层溃疡或术后切口开裂的肠道穿孔,穿孔位点的肠壁通常增厚,且呈低回声,局部层次缺失[9]。有时,可见一条高回声带穿过壁,且由于局灶性脂肪组织炎或腹膜炎,临近的肠系膜回声显著增强。穿孔或破裂位置附近常见液体积聚,有时在腹腔的最上方能看到表现为短而明亮的线性界面,伴有彗星尾伪影,提示腹腔游离气体[8]。DG Penninck(2003)的研究提到,摄入的烧烤签是易造成穿孔的异物,通常会扎于胃内,并可能会累及前腹腔内外的周围软组织[10]。本试验中的4例肠道穿孔病例分别由瓜子壳、塑料碎片和竹签导致,其中3例因扫查到肠道粘连、疑似穿孔位点的周围腹膜回声增强、腹腔积液和腹腔内游离气体而做出了疑似肠穿孔的超声诊断,另一例经开腹探查后获知。

    超声检查对于透射线性异物和异物性肠梗阻的诊断都非常敏感,某些种类的异物也具有其自身的超声成像特点,但本试验中的样本量仍很有限,所描述的异物超声特征是否有助于异物种类的判断,还需要进一步的研究验证。另外,超声检查也易受气体和脂肪的干扰,且依赖于操作者的经验,因此并不能替代其他影像学诊断技术。

    3.3 犬肠道异物的超声检查技术

    犬胃肠道异物的超声检查推荐使用高频率超声探头,频率至少为7.5 MHz,因为高频率的探头能更好地检查胃肠道壁的层次结构[1, 2, 6, 10]。线阵探头显示壁的层次结构更为清晰,但其扫查深度受到限制。另外,线阵探头的体积较大,在扫查胃和十二指肠时,若需要使用肋间声窗,则造成不便。在扫查深胸犬的胃和十二指肠起始部时,需要适度压迫探头才能获得图像,此时体积大的探头更难进行操作,且可能造成动物的不适,进而抗拒检查。微型电子凸阵探头能很好地解决这一问题,但对于大型犬而言,微型凸阵探头提供的扫查范围可能相对过小。

    超声检查时适当地改变犬的体位有利于避开气体的干扰,这在扫查胃的病变时尤为重要。扫查积液的幽门窦时,可选择右侧位卧[1]。仰卧位扫查时发现的疑似胃内异物时,,改变为站立位后,观察异物是否发生位移,可能有助于鉴别诊断。空肠段盘踞于中腹部,且游离性很大,通常只可能进行一段短距离的追踪扫查[2],想要定位空肠段异物或套叠的确切位置是很难的。尽管位于中腹部右侧的盲肠,可作为小肠与结肠的分界标志,但通常充盈气体而不易定位。若需扫查回盲瓣口区域的病变,最好的方法是通过追踪扫查位置相对固定的结肠来定位。通过最易定位的降结肠向其近端反向追踪扫查,经过横结肠和升结肠,最终定位回盲瓣口的位置。干燥的粪便会形成高回声反射,伴有清洁声影,与异物的声像特点相似。升结肠的位置与空肠非常接近,最容易导致误诊。此时应注意相临肠壁的层次结构,尽可能追踪扫查一段肠道,以确定观察到的“异物”位于小肠还是结肠。

    超声应用于检查消化道异物具有典型的声像图特征,可以获得相应的诊断,但对于异物种类的判断缺乏特异性。另外,超声检查的准确性取决于操作者的经验、患病动物的配合程度、胃肠道内气体的干扰程度等因素的影响。尽管如此,胃肠道超声应用于常见胃肠道疾病的诊断仍然具有重要临床意义。

    参考文献

    [1] Penninck DG, Nyland TG, Kerr LY, et al. Ultrasonographic evaluation of gastrointestinal diseases in small animals. Veterinary radiology. 1990, 31(3):134-141.

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    [3] Garcia DA, Froes TR, Vilani RG, et al.Ultrasonography of small intestinal obstructions: a contemporary approach. J Small Anim Pract. 2011, 52(9):484-490.

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    [7] Agthe P. Imaging diagnosis of gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: Part 2. Companion Animal. 2011, 16(5):19-25.

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    [9] Boysen SR, Tidwell AS, Penninck DG. Ultrasonographic findings in dogs and cats with gastrointestinal perforation. Vet Radiol Ultrasound. 2003, 44(5):556-564.

    [10] Penninck D, Mitchell SL. Ultrasonographic detection of ingested and perforating wooden foreign bodies in four dogs. J Am Vet Med Assoc. 2003, 223(2):206-209, 196.

    本文作者

    李硕

    美联众合伴侣动物医院内科医生,医疗部主任,国家执业兽医师,2011年毕业..
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