一例开放性缝合方法治疗的细菌性腹膜炎
一例开放性缝合方法治疗的细菌性腹膜炎
  • 消化外科
  • 2014-10-20 11:52:23
  • 来源: 周星照
  • 引起腹膜炎原因分类主要有:原发性、代谢性、继发性,临床上多见于继发性细菌性腹膜炎。

    摘要:犬继发性细菌性腹膜炎通常由消化道或肿瘤溃疡、肠套叠、异物导致肠漏的各种原因所致的腹膜机能失活引起,原发性腹膜炎是没有任何病例情况下腹膜自发炎症,而猫原发性腹膜炎主要是猫传染性腹膜炎,代谢性腹膜炎则可能由乳糜性腹水或脂肪组积炎等。引起腹膜炎原因分类主要有:1.原发性2.代谢性3.继发性,临床上多见于继发性细菌性腹膜炎。

    关键词:细菌性腹膜炎;肠穿孔;犬

    1. 基本情况

    1.1 病例介绍

    拉布拉多,公(未去势),6岁,近两天呕吐,精神沉郁,食欲不佳,平时喜欢乱捡食物,免疫完全,幼犬时有细小病毒病史。

    1.2 基本检查

    就诊时精神沉郁,皮肤弹性下降,眼睛凹陷,腹部触诊紧张疼痛,体温39.5度,体重38kg,心率110。

    1.3 实验室检查(就诊当日)

    1.3.1 血常规结果分析 WBC、OTHR均升高。

    检测项目

    检测值

    参考范围

    检测项目

    检测值

    参考范围

    WBC

    20.1×109/L

    6-17

    PLT

    172

    200-900

    RBC

    5.91  ×1012/L

    5.5-8.5

    LYM%

    0.05

    12-30

    HGB

    140  ×g/L

    120-180

    OTHR%

    0.859

    HCT

    0.409

    36-54

    EO%

    0.091

    2-10

    MCV

    69.2×10-15/L

    60-80

    LYM

    1.0

    1-4.8

    MCH

    23.7×10-12g

    19.5-24.5

    OTHR

    17.3

    MCHC

    342×g/dl

    320-360

    EO

    1.3

    0.1-1.25

    1.3.2 X光检查分析 可见空肠端有一高密度阴影,如箭头所示。

    1.3.3 生化结果分析 总体未见异常

    检测项目

    检测值

    参考范围

    检测项目

    检测值

    参考范围

    ALB    

    31g/L

    23-40

    AMY

    747U/L

    500-1500

    TP

    63g/L

    52-82

    CHOL

    4.44mmol/l

    2.84-8.26

    GLOB

    32g/L

    25-45

    ALT

    42U/L

    10-100

    Ca

    2.12mmol/l

    1.98-3

    TBIL

    3umol/L

    0-15

    GLU

    5.03mmol/l

    4.11-7.95

    ALP

    52U/L

    23-212

    BUN

    5.5mmol/l

    2.5-9.6

    CRE

    90umol/L

    44-159

    PHOS

    1.21mmol/l

    0.81-2.20

    LIPA

    306U/L

    200-1800

    BUN/CRE

    15

    ALB/GLOB

    1

    2.分析诊断

    辅助检查X光片上可见肠道内一高密度阴影,结合患犬临床症状,该犬诊断为肠内异物。


    3.手术治疗

    因其患犬病发已有两天,做好术前准备当天进行手术。常规打开腹腔进行肠切开取出,手术过程发现腹腔肠管和网膜粘连,腹腔解剖结构异常,内藏器官均粘连,估计与幼时细小病毒导致慢性腹膜炎有关,所以在肠切开后无法实现大网膜包裹所致肠管不愈合引发肠漏。

    3.1 术后继发细菌性腹膜炎

    手术后前三天基本情况尚可,第四天开始呕吐基本生理指标下降,体温37.4度,心率68(心律不齐),呼吸急促,B超可见腹腔积聚液体,在超声引导下进行积液抽吸分析。

    3.2 腹腔积液分析

    WBC17.3,比重1.024,蛋白3,涂片可见大量退变性中性粒细胞,有少量吞噬细菌现象。

    3.3 生化结果分析 Ca、TP、ALB、LIPA均降低。

    检测项目

    检测值

    参考范围

    检测项目

    检测值

    参考范围

    ALB    

    22g/L

    23-40

    AMY

    866U/L

    500-1500

    TP

    49g/L

    52-82

    CHOL

    3.42mmol/l

    2.84-8.26

    GLOB

    27g/L

    25-45

    ALT

    41U/L

    10-100

    Ca

    1.91mmol/l

    1.98-3

    TBIL

    2umol/L

    0-15

    GLU

    4.58mmol/l

    4.11-7.95

    ALP

    68U/L

    23-212

    BUN

    3.4mmol/l

    2.5-9.6

    CRE

    75umol/L

    44-159

    PHOS

    1.78mmol/l

    0.81-2.20

    LIPA

    142U/L

    200-1800

    BUN/CRE

    11

    ALB/GLOB

    0.8

    3.4 血常规结果 WBC、OTHR比就诊当日更高。

    检测项目

    检测值

    参考范围

    检测项目

    检测值

    参考范围

    WBC

    35.5×109/L

    6-17

    PLT

    320

    200-900

    RBC

    4.7  ×1012/L

    5.5-8.5

    LYM%

    0.041

    12-30

    HGB

    113  ×g/L

    120-180

    OTHR%

    0.883

    HCT

    0.338

    36-54

    EO%

    0.076

    2-10

    MCV

    71 ×  10-15/L

    60-80

    LYM

    1.5

    1-4.8

    MCH

    24×10-12g

    19.5-24.5

    OTHR

    31.3

    MCHC

    334×g/dl

    320-360

    EO

    2.7

    0.1-1.25

    3.5 血气分析 酸碱平衡,电解质未见明显混乱。

    检查项目

    检查值

    参考范围

    Na

    143  mmol/l

    142~150

    K

    4.2  mmol/l

    3.4~4.9

    Cl

    112  mmol/l

    106~127

    Tco2

    24  mmol/l

    17~25

    BUN

    6mg/dl

    10~26

    GLU

    83ma/dl

    60~115

    Hct

    41%

    35~50

    pH

    7.367

    7.350~7.450

    Pco2

    40.4mmHg

    34.0~40.0

    Hco3

    23.2mmol/l

    20~24

    BEecf

    -2mmol/l

    (-5)  ~(0)

    AnGap

    12mmol/l

    8~25

    Hb

    13.9g/dl

    12~17

    3.6 细菌培养加药敏 大多临床常使用抗生素已耐药,针对性选择头孢哌酮舒巴坦钠。

    3.7 诊断分析

    综合上述检查诊断为肠漏继发细菌性腹膜炎。

    4.治疗措施

    由于情况紧急根据化验结果调整后,采取外科开放性缝合处理。

    4.1 手术过程

    打开腹腔后可见大量肠内容物渗出腹腔,腹膜出现点状出血性坏死,首次手术肠切口感染、糜烂,并针对此情况采取肠管切除端端吻合术,术中采取多处肠管排列性挤压缝合,减少创口张力和渗漏,用大量温生理盐水冲洗腹腔直至冲洗液颜色变淡,最后不选择闭合腹腔而采用腹膜与皮肤减张缝合用灭菌纱布包裹伤口。

    图1 肠内容物渗出腹腔。

    图2 腹腔内器官均粘连

    图3 首次手术肠切口感染、糜烂

    图4 肠管排列性挤压缝合。

    图5 腹膜与皮肤减张缝合,腹腔未完全闭合,方便腹腔渗出物渗出和易于多次冲洗腹腔。

    图6 术后半个月。

    5.术后护理

    手术后静脉营养相当重要如蛋白掉失,感染的控制。且术后每天用灭菌纱布进行3次换药。每一两天冲洗一次直至渗出减少,则可进行手术常规把腹腔进行闭合。

    6.讨论

    无论是肠切开还是肠吻合此类手术并非特别困难,但由于犬腹腔解剖异常无法正常通过大网膜包埋切口,导致肠漏。如果做这种手术时无法使用网膜包裹切口,须使用两层缝合,第一层连续分合,第二层库兴氏缝合完成,否则容易出现肠漏。二次手术考虑到此情况更为复杂,创口更难愈合便实施了肠管挤压固定缝合将肠管包埋起来,并对腹膜炎采取开放性减张缝合处理,针对此手术做法,术后护理相当重要,换药须保持无菌操作,且待腹腔渗出减少需要再次进行手术常规闭合腹腔。此手术方法可更好的清洗腹腔排除炎性渗出物,很好的控制了细菌感染发展。此方法源于美国兽医师,在国外得到广泛引用,彻底冲洗相当重要。腹腔开放期结束时间,通常一周甚至两周,待伤口自然粘连开始愈合或换药过程渗出液颜色为白色,表明腹腔炎症得到控制,此时则可进行再次手术常规闭合腹腔。,此手术在华南地区并未见报道,本案例对继发细菌性腹膜炎是相当成功的而且预后良好。使得以后临床上对继发性腹膜炎得到有效外科治疗。

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